Mise au pointNouvelles limites de la thrombolyse intraveineuse dans le traitement des infarctus cérébrauxAn update on limitations of intravenous thrombolysis to treat acute ischemic stroke
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Rationnel
Les accidents ischémiques cérébraux sont causés dans presque tous les cas par une occlusion artérielle qui entraîne une hypoperfusion cérébrale dans le territoire d’aval. Au sein de la zone hypoperfusée, apparaissent très rapidement des lésions de nécrose (zone infarcie : « core »). La nécrose du parenchyme cérébral est le processus irréversible à l’origine des séquelles cliniques. Elle est responsable en elle-même d’un risque hémorragique du fait de la destruction du tissu cérébral et des
Patients de plus de 80 ans
Les patients âgés sont les plus exposés au risque d’IC. De plus, ils ont souvent, par rapport aux patients plus jeunes, un score NIHSS plus élevé, un pronostic vital et fonctionnel plus péjoratif, et un risque hémorragique plus important en raison, notamment, des lésions microvasculaires fréquentes sur ce terrain [14], [15]. Les patients de plus de 80 ans ont été exclus des essais randomisés princeps sur la thrombolyse IV.
Plusieurs études de cohorte ont montré que la thrombolyse, chez les
Thrombolyse et limites liées à une incertitude diagnostique
Le traitement par rt-pa est destiné aux patients avec IC en cours de constitution. Hors, un certain nombre de situations cliniques peuvent causer un déficit neurologique d’installation brutale d’origine non vasculaire (pseudo-AVC), ceci s’observe pour 10 à 20 % des patients adressés pour une alerte thrombolyse [37], [38]. Si l’outil diagnostique utilisé est un scanner cérébral sans injection, il est alors souvent impossible de distinguer un IC des diagnostics différentiels. Plusieurs études ont
Infarctus mineur ou déficit en cours d’amélioration
Ces patients, considérés comme too good to treat, constituent un sous-groupe exclu du traitement par rt-pa selon l’AMM. En effet, l’objectif du traitement est la guérison sans séquelle et, en théorie, les IC associés à ce type de déficit devraient ne pas avoir de conséquences handicapantes. De plus, l’évolution spontanément favorable d’un déficit neurologique pourrait témoigner d’une recanalisation spontanée, rendant la thrombolyse inutile.
Plusieurs études ont montré qu’un tiers des patients
Infarctus semi-récent
Un antécédent d’AVC de moins de 3 mois constitue une contre-indication au rt-pa, par crainte d’hémorragie au sein du tissu cérébral déjà nécrosé. Dans une étude portant sur 115 patients candidats à la thrombolyse [46], un IC silencieux semi-récent, visible en diffusion et FLAIR, était détecté à l’IRM chez 18 % des patients, en général de petit volume (6,5 mL en moyenne). Dans cette étude, il n’y avait pas d’augmentation du risque d’hémorragie parenchymateuse. En pratique, il est raisonnable de
Conclusions
« Primum non nocere » est un principe louable dans notre pratique médicale. Le rt-pa IV est le seul traitement médicamenteux efficace à la phase hyperaiguë pour les IC, affection aux conséquences souvent lourdement handicapantes. Près de 20 ans après le premier essai ayant montré l’efficacité du rt-pa IV dans l’IC et, au vu des données de la littérature, il est temps de s’émanciper de certaines de ses conditions trop restrictives d’administration. Beaucoup de contre-indications ont évolué, pas
Déclaration d’intérêts
Sonia Alamowitch : comité de rédaction de La Revue Neurologique, intervention orale pour Bohringer Ingelheim et Bayer ; Marion Masingue déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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