Artículo especialRecomendaciones de la Sociedad Española de Diabetes (SED) para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2: Actualización 2018Spanish Diabetes Society (SED) recommendations for the pharmacologic treatment of hyperglycemia in type 2 diabetes: 2018 Update
Section snippets
Introducción
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es un problema de dimensiones globales por su alta y creciente prevalencia en todo el mundo y por los costes personales y económicos asociados a ella1. Un tratamiento adecuado, que incluye medidas de estilo de vida y farmacológicas, ha demostrado reducir la mortalidad2 y las complicaciones asociadas3. El objetivo de reducir los efectos adversos propios de los agentes tradicionales, así como la necesidad de terapias diferentes para una enfermedad tan compleja y
Objetivos de control
La consecución de un buen control glucémico puede evitar o retrasar la aparición de las complicaciones micro y macrovasculares, tal como han demostrado diversos estudios con seguimiento a largo plazo11. Por ello, se recomienda conseguir un control muy estricto en las primeras fases del tratamiento de la diabetes (hemoglobina glucosilada [HbA1c] < 6,5% como objetivo óptimo). En condiciones de vida real esto supone conseguir valores de glucemia en ayunas inferiores a 125 mg/dl y posprandiales
Inercia terapéutica
El retraso en la toma de decisiones para el ajuste del tratamiento de la DM2, que denominamos inercia terapéutica, es una de las causas fundamentales del fracaso en la consecución de sus objetivos14. Tras el inicio del tratamiento, o tras sucesivos ajustes, es necesario reevaluar la situación clínica del paciente, las nuevas opciones de tratamiento farmacológico disponibles y el control glucémico obtenido. Es importante que este proceso sea continuado y frecuente dada la variabilidad en la
Resultados de los ensayos clínicos con resultados cardiovasculares
Si bien se han demostrado reducciones de complicaciones microvasculares de la DM2 mediante la mejoría del control glucémico desde hace décadas11, la evidencia científica en lo que respecta a complicaciones macrovasculares y mortalidad ha estado ausente hasta muy recientemente. Incluso surgieron algunas dudas sobre la seguridad cardiovascular de algunos tratamientos antidiabéticos17. Adicionalmente, resultados de ensayos que comparaban un tratamiento con objetivos de control intensivo (HbA1c <
Complejidad
Sin duda, las opciones de tratamiento farmacológico para la DM2 se han multiplicado en los últimos años, permitiendo una mayor individualización. Los nuevos fármacos incorporan ventajas indudables (especialmente menor riesgo de hipoglucemia y de ganancia de peso) y exploran nuevos mecanismos de acción previamente no implicados en la terapia. Por el contrario, su efectividad está condicionada por la función renal o por respuestas neurorreguladoras difícilmente predecibles. Algunos de sus
Primer tratamiento y combinación precoz
En algunos casos el objetivo de control (HbA1c < 6,5%) puede conseguirse únicamente con modificaciones del estilo de vida19, aunque este planteamiento no siempre es eficaz, ya que depende de las características del paciente y de su grado de adherencia a las recomendaciones. Por este motivo, la SED aconseja asociar metformina de forma concomitante desde el inicio en la mayoría de pacientes5.
En todo caso, no es recomendable demorar más de 3 meses la introducción de metformina si no se ha conseguido
Metformina
La metformina es un fármaco efectivo (reducción media de HbA1c esperada 1,3% a 2,0%, especialmente en su uso habitual como primera opción al diagnóstico de la DM2 con HbA1c elevadas21). A pesar de su extensa experiencia de uso, solo recientemente se ha avanzado en el conocimiento de su mecanismo de acción. Mediante su unión a receptores específicos activa la AMP-cinasa, disminuye la producción hepática de glucosa22 y aumenta la captación intestinal de glucosa, que actúa como un mecanismo de
Algoritmo de tratamiento farmacológico de la DM2 SED 2018
En la figura 1 se intenta plasmar las anteriores consideraciones en un algoritmo de decisión. La propuesta diferenciada de este consenso respecto al de 2010 consiste en que el tratamiento claramente escalonado se sustituye actualmente por una decisión más transversal. Prácticamente todos los agentes se encuentran disponibles desde el principio con sus características diferenciales más explícitas para que sea el médico a cargo del paciente el que elija la opción u opciones en combinación que
Financiación
El Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la SED no recibe ningún patrocinio para el desarrollo de su actividad ordinaria y no realiza actividades subvencionadas por la industria farmacéutica. Tampoco ha recibido ninguna financiación para realizar este documento.
Conflicto de intereses
Los autores declararan no tener conflictos de intereses en relación con la redacción de este documento.
Bibliografía (67)
- et al.
Do we need new treatments for type 2 diabetes?
Endocrinol Nutr
(2014) - et al.
Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2
Av Diabetol
(2010) - et al.
Integration of recent evidence into management of patients with atherosclerotic cardiovascular disease and type 2 diabetes
Lancet Diabetes Endocrinol
(2017) - et al.
Position statement: Hypoglycemia management in patients with diabetes mellitus. Diabetes Mellitus Working Group of the Spanish Society of Endocrinology and Nutrition
Endocrinol Nutr
(2013) - et al.
Metformin treatment significantly enhances intestinal glucose uptake in patients with type 2 diabetes: Results from a randomized clinical trial
Diabetes Res Clin Pract
(2017) - et al.
Treatment of type 2 diabetes mellitus in elderly patients
Rev Clin Esp
(2018) - et al.
Renoprotection in LEADER and EMPA-REG OUTCOME
Lancet Diabetes Endocrinol
(2016) - et al.
Glucagon-like peptide-1 receptor agonist and basal insulin combination treatment for the management of type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis
Lancet
(2014) - et al.
Treatment regimens with insulin analogues and haemoglobin A1c target of < 7% in type 2 diabetes: A systematic review
Diabetes Res Clin Pract
(2011) - et al.
Efficacy and safety of a fixed-ratio combination of insulin degludec and liraglutide (IDegLira) compared with its components given alone: Results of a phase 3, open-label, randomised, 26-week, treat-to-target trial in insulin-naive patients with type 2 diabetes
Lancet Diabetes Endocrinol
(2014)
Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): A randomised controlled trial
Lancet
Trends in death rates among U.S. adults with and without diabetes between 1997 and 2006: Findings from the National Health Interview Survey
Diabetes Care
Changes in diabetes-related complications in the United States, 1990-2010
N Engl J Med
Randomized trials to evaluate cardiovascular safety of antihyperglycemic medications: A worthwhile effort?
Circulation
Pharmacologic management of type 2 diabetes: 2016 interim update
Can J Diabetes
Pharmacologic approaches to glycemic treatment
Diabetes Care
Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33)
Lancet
Empirically establishing blood glucose targets to achieve HbA1c goals
Diabetes Care
Therapeutic inertia in the treatment of hyperglycaemia in patients with type 2 diabetes: A systematic review
Diabetes Obes Metab
Improvement of glycemic control in subjects with poorly controlled type 2 diabetes: Comparison of two treatment algorithms using insulin glargine
Diabetes Care
Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes
Diabetes Care
Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death from cardiovascular causes
N Engl J Med
Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: Implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA diabetes trials: A position statement of the American Diabetes Association and a scientific statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association
Diabetes Care
Reduction in weight and cardiovascular disease risk factors in individuals with type 2 diabetes: One-year results of the look AHEAD trial
Diabetes Care
The time is right for a new classification system for diabetes: Rationale and implications of the beta-cell-centric classification schema
Diabetes Care
Metformin: an update
Ann Intern Med
Metformin action on AMP-activated protein kinase: A translational research approach to understanding a potential new therapeutic target
Diabet Med
Pharmacologic approaches to glycemic treatment: Standards of medical care in diabetes-2018
Diabetes Care
Reappraisal of metformin efficacy in the treatment of type 2 diabetes: A meta-analysis of randomised controlled trials
PLoS Med
Consensus document on treatment of type 2 diabetes in patients with chronic kidney disease
Nefrologia
Long-term metformin use and vitamin B12 deficiency in the diabetes prevention program outcomes study
J Clin Endocrinol Metab
Cited by (22)
Adherence to antidiabetic treatment among patients managed in primary care centres in Spain: the INTENSE study
2022, Primary Care DiabetesCitation Excerpt :T2DM and associated complications can be successfully managed and prevented, especially if they are detected early and treated promptly [3]. For the majority of therapeutic guidelines, proper lifestyle changes (self-management education, nutrition, routine physical activity, smoking cessation counselling when needed, and psychosocial care) in combination with the pharmacologic therapy are essential for achieving sufficient treatment goals [1,4–6]. Currently, there are more than 30 different oral antidiabetic agents commercialised in Spain, with different mechanisms of action, safety profiles, and costs.
Epidemiology and resource use in Spanish type 2 diabetes patients without previous cardiorenal disease: CaReMe Spain study summary
2022, Endocrinologia, Diabetes y NutricionCitation Excerpt :Around 11.3% of all-cause deaths are associated with diabetes, and half these deaths occur in persons aged < 60 years.5 A diagnosis of T2DM is often accompanied by heart failure (HF, 13–47%), chronic kidney disease (CKD, 30–40%) or both, in a high proportion of patients.2 In fact, HF is more frequent, earlier, more recurrent and has a worse prognosis in people with diabetes than ischaemic heart disease.6,7
Evaluation of clinical and antidiabetic treatment characteristics of different sub-groups of patients with type 2 diabetes: Data from a Mediterranean population database
2021, Primary Care DiabetesCitation Excerpt :Furthermore, sulfonylureas were also frequently prescribed (17.8%), likely due to their initiation years before some other NIADs were available. Nowadays, the use of insulin and sulfonylureas should be used with caution in patients with frailty and/or older than 75 years due to the frequent and dangerous side effect of hypoglycemia [29,30], These patients would be good candidates for reducing overall medication levels deprescribing [2–5,31]. A recent meta-analysis confirms that deprescribing is safe [32], but is uncommon in clinical practice, even in individuals with limited life expectancy [33].