Artículo especial
Recomendaciones de la Sociedad Española de Diabetes (SED) para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2: Actualización 2018Spanish Diabetes Society (SED) recommendations for the pharmacologic treatment of hyperglycemia in type 2 diabetes: 2018 Update

https://doi.org/10.1016/j.endinu.2018.08.004Get rights and content

Resumen

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es un problema de dimensiones globales por su alta y creciente prevalencia en todo el mundo y por los costes personales y económicos asociados a ella. Un tratamiento adecuado ha demostrado reducir la mortalidad y las complicaciones asociadas. Recientemente se han incluido nuevos conceptos en la práctica clínica habitual y en el árbol de decisión de la terapia farmacológica de la DM2. Por ello, la Sociedad Española de Diabetes (SED) encargó al Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas actualizar el documento de 2010 «Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2». Entre los aspectos novedosos se incluyen nueve características para describir a cada grupo farmacológico: eficacia, riesgo de hipoglucemia, efectos en el peso corporal, efecto demostrado en el riesgo cardiovascular, nefroprotección, limitación de uso en la insuficiencia renal, frecuencia de los efectos secundarios, complejidad y coste. Así mismo, se detallan las opciones de combinación y se desarrollan el inicio y el ajuste de las terapias inyectables disponibles.

Abstract

Type 2 diabetes mellitus (DM2) has become a problem of global dimensions by their high and growing prevalence worldwide and the personal and economic costs associated with it. Correct treatment can reduce mortality and associated complications. New concepts have recently been included in routine clinical practice and have changed the algorithm of DM2 pharmacological therapy. Therefore, the Spanish Society of Diabetes (SED) entrusted to the Working Group of Consensus and Clinical Guidelines an update of the 2010 document Recommendations for Pharmacological Treatment of Hyperglycemia in Diabetes type 2. Novel aspects include nine characteristics to describe each drug group: efficiency, the risk of hypoglycemia, effects on body weight, the demonstrated effect in cardiovascular risk, nephroprotection, limitation of use in renal insufficiency, the rate of secondary effects, complexity and costs. Additionally, the document details combination options, and develop the start and adjustment of available injectable therapies.

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Introducción

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es un problema de dimensiones globales por su alta y creciente prevalencia en todo el mundo y por los costes personales y económicos asociados a ella1. Un tratamiento adecuado, que incluye medidas de estilo de vida y farmacológicas, ha demostrado reducir la mortalidad2 y las complicaciones asociadas3. El objetivo de reducir los efectos adversos propios de los agentes tradicionales, así como la necesidad de terapias diferentes para una enfermedad tan compleja y

Objetivos de control

La consecución de un buen control glucémico puede evitar o retrasar la aparición de las complicaciones micro y macrovasculares, tal como han demostrado diversos estudios con seguimiento a largo plazo11. Por ello, se recomienda conseguir un control muy estricto en las primeras fases del tratamiento de la diabetes (hemoglobina glucosilada [HbA1c] < 6,5% como objetivo óptimo). En condiciones de vida real esto supone conseguir valores de glucemia en ayunas inferiores a 125 mg/dl y posprandiales

Inercia terapéutica

El retraso en la toma de decisiones para el ajuste del tratamiento de la DM2, que denominamos inercia terapéutica, es una de las causas fundamentales del fracaso en la consecución de sus objetivos14. Tras el inicio del tratamiento, o tras sucesivos ajustes, es necesario reevaluar la situación clínica del paciente, las nuevas opciones de tratamiento farmacológico disponibles y el control glucémico obtenido. Es importante que este proceso sea continuado y frecuente dada la variabilidad en la

Resultados de los ensayos clínicos con resultados cardiovasculares

Si bien se han demostrado reducciones de complicaciones microvasculares de la DM2 mediante la mejoría del control glucémico desde hace décadas11, la evidencia científica en lo que respecta a complicaciones macrovasculares y mortalidad ha estado ausente hasta muy recientemente. Incluso surgieron algunas dudas sobre la seguridad cardiovascular de algunos tratamientos antidiabéticos17. Adicionalmente, resultados de ensayos que comparaban un tratamiento con objetivos de control intensivo (HbA1c < 

Complejidad

Sin duda, las opciones de tratamiento farmacológico para la DM2 se han multiplicado en los últimos años, permitiendo una mayor individualización. Los nuevos fármacos incorporan ventajas indudables (especialmente menor riesgo de hipoglucemia y de ganancia de peso) y exploran nuevos mecanismos de acción previamente no implicados en la terapia. Por el contrario, su efectividad está condicionada por la función renal o por respuestas neurorreguladoras difícilmente predecibles. Algunos de sus

Primer tratamiento y combinación precoz

En algunos casos el objetivo de control (HbA1c < 6,5%) puede conseguirse únicamente con modificaciones del estilo de vida19, aunque este planteamiento no siempre es eficaz, ya que depende de las características del paciente y de su grado de adherencia a las recomendaciones. Por este motivo, la SED aconseja asociar metformina de forma concomitante desde el inicio en la mayoría de pacientes5.

En todo caso, no es recomendable demorar más de 3 meses la introducción de metformina si no se ha conseguido

Metformina

La metformina es un fármaco efectivo (reducción media de HbA1c esperada 1,3% a 2,0%, especialmente en su uso habitual como primera opción al diagnóstico de la DM2 con HbA1c elevadas21). A pesar de su extensa experiencia de uso, solo recientemente se ha avanzado en el conocimiento de su mecanismo de acción. Mediante su unión a receptores específicos activa la AMP-cinasa, disminuye la producción hepática de glucosa22 y aumenta la captación intestinal de glucosa, que actúa como un mecanismo de

Algoritmo de tratamiento farmacológico de la DM2 SED 2018

En la figura 1 se intenta plasmar las anteriores consideraciones en un algoritmo de decisión. La propuesta diferenciada de este consenso respecto al de 2010 consiste en que el tratamiento claramente escalonado se sustituye actualmente por una decisión más transversal. Prácticamente todos los agentes se encuentran disponibles desde el principio con sus características diferenciales más explícitas para que sea el médico a cargo del paciente el que elija la opción u opciones en combinación que

Financiación

El Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la SED no recibe ningún patrocinio para el desarrollo de su actividad ordinaria y no realiza actividades subvencionadas por la industria farmacéutica. Tampoco ha recibido ninguna financiación para realizar este documento.

Conflicto de intereses

Los autores declararan no tener conflictos de intereses en relación con la redacción de este documento.

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      Furthermore, sulfonylureas were also frequently prescribed (17.8%), likely due to their initiation years before some other NIADs were available. Nowadays, the use of insulin and sulfonylureas should be used with caution in patients with frailty and/or older than 75 years due to the frequent and dangerous side effect of hypoglycemia [29,30], These patients would be good candidates for reducing overall medication levels deprescribing [2–5,31]. A recent meta-analysis confirms that deprescribing is safe [32], but is uncommon in clinical practice, even in individuals with limited life expectancy [33].

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