La sarcoïdose est une affection systémique d'étiologie inconnue, touchant avec prédilection l'appareil respiratoire et les voies lymphatiques, et caractérisée par la formation de granulomes immunitaires dans les organes atteints.1., 2., 3. La sarcoïdose est une maladie ubiquitaire non exceptionnelle, observée à un moment donné chez 0,85 à 2,4 % des individus, le plus souvent entre 25 et 45 ans.4., 5. Le phénotype clinique de la sarcoïdose est très divers, avec de nombreuses variantes concernant le mode de révélation, les organes atteints, la durée d'évolution et la sévérité.6., 7. La sphère thoracique est presque constamment atteinte, comme le démontre la radiographie de thorax qui révèle la présence d'adénopathies et/ou d'une infiltration pulmonaire diffuse dans 86 à 92 % des cas.1., 2., 6., 8. Les autres atteintes viscérales les plus fréquentes sont ganglionnaires superficielles, cutanées et ophtalmologiques, chacune avec une fréquence entre 15 et 25 %. Dans plus de la moitié des cas, l'évolution est spontanément favorable dans un délai de 12 à 36 mois.6., 8. Cependant, la sarcoïdose peut être sévère et ce par plusieurs mécanismes : localisation des lésions granulomateuses dans un site anatomique très vulnérable (faisceau de His, nerf optique, système nerveux central, larynx, etc.), intensité de l'atteinte granulomateuse dans certains organes aboutissant à une perte fonctionnelle (insuffisance respiratoire par exemple) et surtout fibrose pulmonaire, principale cause de morbidité et de mortalité en Europe et en Amérique du Nord.6., 9., 10. La sarcoïdose constitue aussi une cause d'hypercalcémie dans 5 % des cas en raison d'une anomalie du métabolisme de la vitamine D3 au sein des lésions granulomateuses.11
La sarcoïdose est caractérisée par une réaction immunitaire incontrôlée à des antigènes non encore identifiés, lentement biodégradables.3., 11. L'incidence et le phénotype clinique de la maladie dépendent de facteurs génétiques prédisposants.12., 13. Le profil immunitaire des lésions granulomateuses14 est orienté vers un profil Th1 et de nombreux éléments plaident pour un rôle déterminant de la production en leur sein d'interféron (IFN) γ, d'interleukine (IL) 2 et de tumor necrosis factor (TNF) α.3
Malgré l'absence d'individualisation d'une cause, plusieurs médicaments, au premier rang desquels la corticothérapie générale, ont démontré leur efficacité pour contrôler les lésions granulomateuses et leurs conséquences.6 On s'accorde à penser que l'impact d'action de la plupart de ces médicaments passe par un effet anti-TNFα.15 Les indications et les modalités du traitement dépendent du phénotype clinique et des enjeux pronostiques à long terme.
Il est désormais clairement établi que la sarcoïdose est la conséquence d'une réponse immunitaire incontrôlée à des antigènes non encore identifiés.6., 12., 16. Cette réponse de type cellulaire, qui met en jeu des monocytes-macrophages et des lymphocytes T activés, aboutit à la formation de granulomes typiques aux sites des lésions. Bien que l'étiologie de la sarcoïdose demeure inconnue, des progrès importants ont été réalisés ces dernières années dans la compréhension de la pathogénie de cette
L'étiologie de la sarcoïdose demeure inconnue et n'est pas facile à cerner du fait de l'hétérogénéité des manifestations cliniques, de l'influence de facteurs génétiques et ethniques, et de la ressemblance avec d'autres granulomatoses de causes connues. Il apparaît en fait de plus en plus probable que la survenue de la maladie soit la conséquence d'une réponse immunitaire évoluant sur un mode chronique, liée à une prédisposition génétique et une exposition à des facteurs environnementaux
Le granulome non nécrosant à cellules géantes et épithélioïdes représente la lésion histopathologique de la sarcoïdose.6 Il se différencie généralement facilement d'autres types de granulomes.
Structure habituellement concentrique, constituée d'un amas central et compact d'histiocytes, de cellules épithélioïdes, de cellules géantes et de lymphocytes T CD4+ , autour duquel s'agrège une couronne de lymphocytes T CD8+. Forme sphérique et nettePoint fort : Caractéristiques du granulome sarcoïdien
L'incidence de la sarcoïdose est comprise en moyenne entre 15 et 22 par 100 000 et par an.4., 5. Plusieurs facteurs épidémiologiques influencent l'incidence et le phénotype clinique de la sarcoïdose. Soixante-dix pour cent des cas se déclarent avec une incidence égale entre hommes et femmes entre 25 et 40 ans, et près de 30 % débutent autour de la cinquantaine avec une nette prédominance féminine.5 Au total, le sex-ratio femmes/hommes est compris entre 1,2 et 1,5 (1, 2, 5, 7). L'incidence de la
La présentation initiale de la maladie est diverse. Les signes révélateurs peuvent être :
des symptômes respiratoires (surtout toux persistante ; plus rarement dyspnée d'effort progressive ; exceptionnellement hémoptysie) ;
des localisations extrathoraciques (adénopathies périphériques, uvéite antérieure, localisation cutanée) ;
des signes généraux ;
un érythème noueux.
Ces signes peuvent être isolés ou combinés. Les signes généraux incluent volontiers une asthénie qui peut être profonde et au
L'interrogatoire permet de vérifier l'absence de facteur prédisposant à une maladie granulomateuse de cause connue : tuberculose, histoplasmose, exposition professionnelle à l'inhalation de béryllium, agents organiques inhalés responsables de pneumopathie d'hypersensibilité, traitements (interférons α et β, BCG-thérapie intravésicale, etc.). L'examen clinique montre le plus souvent l'absence d'anomalies respiratoires, tandis que des signes liés à une ou plusieurs localisations
Des localisations extramédiastinopulmonaires se voient dans près de la moitié des cas, associées dans 80 % des cas à une atteinte médiastinopulmonaire radiographique.7 Le nombre de localisations est le plus souvent compris entre un et trois.7 Certaines localisations sont fréquentes et facilitent la confirmation du diagnostic (peau, ganglions lymphatiques, yeux et foie) ; d'autres sont plus rares mais nécessitent la mise en œuvre d'un traitement sous peine de risques fonctionnels voire vitaux
Les anomalies biologiques sont corrélées à la diffusion viscérale et à l'évolutivité de la sarcoïdose. La concentration sérique de l'enzyme de conversion de l'angiotensine I est élevée dans 60 % des cas. Une concentration supérieure à deux fois la normale constitue un élément important d'appoint au diagnostic. Sa mesure répétée est utile pour monitorer le traitement. Les anomalies du métabolisme calcique donnent une hypercalcémie dans 5 % des cas et une hypercalciurie dans 40 % des cas. Une
Le diagnostic repose sur la présentation radioclinique qui doit être évocatrice ou compatible, la mise en évidence de lésions granulomateuses et l'exclusion des autres maladies granulomateuses.6 Sont particulièrement évocatrices la présence d'adénopathies intrathoraciques typiques avec ou sans infiltration pulmonaire, certaines localisations extrapulmonaires, la discrétion relative du retentissement clinique et l'association éventuelle d'un érythème noueux. La mise en évidence de granulomes est
L'évolution de la sarcoïdose est extrêmement variable en durée et sévérité. Dans la moitié des cas, la durée est limitée de 12 à 36 mois et dans la plupart des autres à moins de 60 mois. Chez une minorité de patients, l'évolution peut être très prolongée, jusqu'à plusieurs décennies. Dans plus de la moitié des cas, la sarcoïdose guérit spontanément sans séquelles. Elle est mortelle dans 0,5 à 5 % des cas, le plus souvent par complications en rapport avec une fibrose pulmonaire (insuffisance
Trente à 70 % des patients ayant une sarcoïdose guérissent spontanément sans séquelles.3 Dans les autres cas, un traitement est justifié du fait de la survenue, au moment du diagnostic ou en cours d'évolution, de certaines manifestations.
Bien que la cause de la sarcoïdose reste inconnue, plusieurs familles de molécules sont efficaces. Ces molécules agissent à certains niveaux clés de la pathogénie de la maladie et permettent de la « contrôler » moyennant plusieurs réserves importantes.
Mise en
