Elsevier

Cancer/Radiothérapie

Volume 14, Issue 1, January 2010, Pages 24-28
Cancer/Radiothérapie

Article original
Cartographie et gestion des risques en radiothérapie : un travail commun du département de radiothérapie et du département de la qualité et de la gestion des risques de l’institut Jean-GodinotCartography and risk management in radiotherapy: A collaborative work of the department of radiotherapy and the department of quality and risk management Institute Jean-Godinot

https://doi.org/10.1016/j.canrad.2009.09.002Get rights and content

Résumé

Objectif de l’étude

Déployer une démarche inductive de la gestion des risques en radiothérapie dans un centre régional de lutte contre le cancer et en déduire les actions nécessaires à la résolution des situations de criticité.

Méthodes

Deux départements de l’institution ont étroitement collaboré : celui de radiothérapie–radiophysique et celui de la qualité et de la gestion des risques, permettant la création d’un groupe de travail multiprofessionnel et pluridisciplinaire afin de faciliter le retour d’expérience. Une méthode d’analyse préliminaire des risques a été utilisée pour l’identification des dangers génériques, la cartographie des risques et la détermination des échelles de criticité. Cette méthode permettait d’évaluer et de hiérarchiser chaque évènement redouté. Il a été défini quatre échelles : l’échelle de gravité en cinq niveaux (G1 à G5), l’échelle de vraisemblance en cinq classes (V1 à V5), l’échelle d’effort définie sur quatre niveaux (E0 à E4) et l’échelle de criticité et ses trois classes : acceptable (criticité 1), tolérable sous contrôle (criticité 2) et inacceptable (criticité 3).

Résultats

Cinquante-sept situations dangereuses de niveau 1 correspondant à 78 scénarios de criticité 1 (24), 2 (44) et 3 (10) ont été identifiées dans le département de radiothérapie et ont justifié la mise en place de 28 actions de réduction des risques.

Conclusion

L’analyse des risques réalisée a offert un cadre original de réflexion collective pour les équipes soignantes et a contribué à modifier leur vision de la sécurité et de la radioprotection des patients. L’étude a permis de fournir une réponse pertinente aux demandes de la Haute autorité de santé et de l’Autorité de sûreté nucléaire en termes de gestion effective des risques en radiothérapie dans l’établissement ainsi qu’aux préoccupations quotidiennes des soignants.

Abstract

Purpose

To deploy an inductive process for radiotherapy risk management in a regional cancer centre and to infer the actions required to solve the situations of criticality.

Methods

Close collaboration between the department of radiation oncology-biophysics and the department of quality and risk management in the same institution allowed to create a multiprofessional and multidisciplinary task force and to make the experience feedback easier. A preliminary risk analysis method was used to identify the generic dangers, the mapping of risks and the specification of the scales of criticality. This method helped to evaluate and to rate each apprehended event. Four scales have been defined: seriousness scale in five levels, likelihood scale in five classes, endeavour scale in four levels and criticality scale in three categories: acceptable (criticality 1) tolerable under control (criticality 2) and unacceptable (criticality 3).

Results

Fifty-seven level 1 dangerous situations linked to 78 scenarios of criticality acceptable, tolerable and unacceptable in 24, 44 and 10 cases respectively have been identified in the department of radiotherapy leading to carry out 28 risk reduction actions.

Conclusions

The performed risk analysis offered an original frame for a collective thinking among the care providers and contributed to modify their mode of conceiving both security and radioprotection. The study allowed us to give a relevant answer to the High Authority of Health and the Authority of Nuclear Security demands either in terms of efficient management of the risks in radiotherapy or regarding the daily concerns of the caregivers.

Introduction

La radiothérapie connaît aujourd’hui une profonde mutation liée aux développements médicotechnologiques dont elle doit assurer la mise en place au bénéfice des patients pour lesquels ils s’avèrent validés. L’analyse des risques en radiothérapie n’est pas une démarche nouvelle dans la littérature internationale et les systèmes Record and Verify ont été mis en œuvre initialement pour éviter ou diminuer des erreurs mises en évidence dans le fonctionnement de différents services et notamment les erreurs d’origine humaine. La mise en œuvre d’une démarche de gestion globalisée des risques au sein des établissements de santé s’est également déployée dans le cadre de la première itération de la procédure de certification pilotée par la Haute autorité de santé (HAS). Cette préoccupation s’est trouvée renforcée dans la seconde itération de la procédure, V2/V2007 et devient une pratique exigible prioritaire (PEP) dans la troisième itération de la certification des établissements, encore appelée V2010. L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a déployé à partir de 2007 une démarche nationale annuelle et exhaustive d’inspections des centres de radiothérapie, mettant l’accent sur les dispositions à mettre en œuvre en vue de prévenir les incidents en radiothérapie externe et en curiethérapie. Les facteurs humains et organisationnels ont fait l’objet d’une attention particulière. La démarche qualité en radiothérapie n’est pourtant pas une prise de conscience récente. Elle semble nécessiter aujourd’hui une clarification des concepts de qualité et de sécurité [8] et justifier des interventions diverses dont celle de la société française de radiothérapie oncologique [7] de l’Institut national du cancer et de la Mission d’expertise et d’audit hospitalier (MEAH) (http://www.meah.sante.gouv.fr). Les objectifs d’amélioration fixés ont conduit à développer une analogie entre les enjeux de sécurité rencontrés en médecine et dans le domaine de l’aéronautique civile. Cette analogie est largement mise en avant à l’heure actuelle [6], [9], [10]. D’autres moyens complémentaires pourraient être utilisés dans l’amélioration de la sécurité en radiothérapie. La modélisation fonctionnelle offre par exemple l’avantage de mettre en évidence les liaisons existantes entre les éléments du système (phases, sous-phases) et les éléments fonctionnels associés. Son application et les résultats obtenus par un groupe de travail pluridisciplinaire dans un contexte donné sont présentés dans ce travail.

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Méthodes

Depuis 2000, le département de radiothérapie de l’institut Jean-Godinot avait mis en place un suivi qualitatif et quantitatif des non-conformités et des évènements indésirables, constituant ainsi une base de données et de connaissances. Afin d’exploiter cette base, les auteurs ont choisi d’utiliser la méthode d’analyse préliminaire des risques développée dans le cadre de l’enseignement du pôle santé (mastère de gestion des risques) de l’École centrale de Paris. Cette méthode inductive

Résultats

L’analyse préliminaire des risques système a retenu les dangers génériques suivants : dangers liés à la clinique, à la stratégie, à la réalisation des traitements, au facteur humain, au management, à l’environnement.

Chacun de ces dangers génériques a ensuite été détaillé en dangers spécifiques puis en événements ou éléments dangereux (Tableau 5). Le Tableau 5 montre la prépondérance des facteurs humains et organisationnels alors que l’importance des facteurs cliniques restait limitée et

Discussion

Le traitement par radiothérapie des patients porteurs de néoplasie représente un système complexe, caractérisé par un ensemble d’éléments (ressources humaines, ressources techniques, réglementations) en interaction permanente et organisé afin de remplir un objectif précis : la prise en charge optimale et en toute sécurité de ces patients. La démarche présentée dans ce travail nous a permis de disposer des éléments nécessaires à la sécurisation de la prise en charge des patients par

Conclusions

Les dysfonctionnements en radioprotection existent, leur déclaration est organisée, des plans d’actions d’amélioration nationaux sont menés. Malgré cela, force est de constater la persistance d’événements indésirables dans nos établissements. La méthodologie de l’analyse préliminaire des risques d’erreur en radiothérapie nous est apparue comme une opportunité d’aborder cette problématique sous un angle nouveau, potentiellement porteur de solutions originales pouvant favoriser la diminution de

Conflit d’intérêt

Pas de conflit d’intérêt.

Remerciements

Les auteurs remercient les professeurs Alain Desroches et Vincent Leroux du pôle Santé de l’École centrale Paris et le professeur Hervé Curé, directeur général de l’institut Jean-Godinot, centre régional de lutte contre le cancer de Champagne Ardenne et de l’Aisne pour leurs commentaires et leur aide, ainsi que Stéphanie Cognigni (département de la qualité et de la gestion des risques) et l’ensemble des manipulateurs et manipulatrices du département de radiothérapie.

Travail issu du mémoire de

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