Mémoire originalÉvaluation d’un protocole de prise en charge de l’encéphalopathie anoxo-ischémique du nouveau-né par hypothermieAssessment of a hypothermia protocol implementation for hypoxic-ischemic encephalopathy in term newborns
Introduction
L’encéphalopathie anoxo-ischémique (EAI) modérée ou sévère est toujours une cause importante de mortalité et de morbidité néonatale et concerne 0,5 à 1 nouveau-né pour 1000 naissances à terme [1]. Sa prise en charge médicamenteuse semble avoir atteint ses limites au cours de ces dernières années. Des études expérimentales animales ont montré qu’un refroidissement cérébral de 2 à 5 °C [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8] avait un effet neuroprotecteur. Selon les études, le volume cérébral atteint est réduit de 20 à 80 % par rapport aux animaux témoins. L’effet bénéfique de l’hypothermie lors d’une EAI peut s’expliquer par différents mécanismes : amélioration du métabolisme cérébral avec réduction de la mort neuronale [10], réduction de l’œdème cérébral grâce à une atteinte moins sévère de la barrière hémato-encéphalique, diminution des convulsions et action spécifique sur la cascade excitotoxique avec réduction de l’apoptose [11].
Ainsi, ces différents modèles animaux mimant les lésions cérébrales observées au cours de l’EAI ont permis de tester l’effet de l’hypothermie et de définir ses conditions de réalisation. Pour être efficace, ce traitement doit être initié tôt après l’accident anoxo-ischémique, dans un délai n’excédant pas 6 h [12] et doit être maintenu pendant 72 h [9]. Deux techniques sont possibles : l’hypothermie corporelle globale (HCG) ou l’hypothermie cérébrale sélective obtenue avec un casque réfrigérant et associée à un refroidissement corporel modéré.
Plusieurs études cliniques ont également permis de confirmer la faisabilité et l’innocuité de l’hypothermie [13], [14], [15] en ne montrant pas de complications particulières notamment en termes d’hypertension artérielle pulmonaire ou d’hémorragie [16], [17], [18]. En termes d’efficacité, 2 grandes études randomisées ont suggéré un bénéfice de cette stratégie [17], [18]. Une méta-analyse récente [19] a montré une diminution significative du nombre de décès ou d’atteintes neurologiques chez les survivants (RR 0,76 ; 95 % CI 0,65–0,89). Cet effet était constaté pour les encéphalopathies modérées et sévères. En distinguant la méthode d’hypothermie, la différence reste significative pour l’HCG mais plus pour l’hypothermie sélective. La Toby Study, sur une population de 325 enfants, a également montré un effet bénéfique avec à l’âge de 18 mois une augmentation du taux de survie sans handicap dans le groupe hypothermie [20].
Compte tenu de ces résultats, cette technique tend à se généraliser mais son utilisation ne peut se faire qu’en appliquant des protocoles précis basés sur les études cliniques [21] et en établissant un suivi à long terme. Une évaluation précise de la sévérité de l’EAI à l’admission est indispensable, un traitement par hypothermie n’étant pas justifié chez les nouveau-nés présentant une EAI mineure étant donné leur excellent pronostic.
Dans notre réseau périnatal, la prise en charge de l’EAI par HCG a été protocolisée depuis mai 2004 mais n’avait pas encore été évaluée. L’objectif principal de cette étude était d’évaluer la faisabilité de ce protocole au sein d’un réseau afin de définir les problèmes rencontrés pour sa mise en place. En objectif secondaire, nous avons étudié son influence sur l’évolution à court et moyen terme en analysant le suivi à l’âge de 1 an et en le comparant à un groupe historique d’enfants atteints d’EAI non traités par hypothermie.
Section snippets
Population
Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique réalisée dans le service de réanimation néonatale du centre hospitalier universitaire de Grenoble. Ce service est inclus dans un réseau périnatal comportant 5 établissements et assurant 10 000 naissances annuelles. Un service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR) néonatal et pédiatrique assure le transport néonatal. Ce service peut également recevoir des enfants provenant des 3 autres réseaux de périnatalité de la région Rhône Alpes,
Résultats
Après la mise en place du protocole d’HCG, 25 nouveau-nés nés entre le 1er mai 2004 et le 31 décembre 2006 présentaient les critères d’inclusion du protocole. Au cours de cette période, 4 nouveau-nés supplémentaires ont été traités par HCG à leur admission dans l’attente du résultat de l’EEG. Celui-ci étant normal, l’HCG a été levée.
Le groupe témoin comportait 25 enfants hospitalisés avant mai 2004, présentant une EAI mais non traités par HCG.
Discussion
Nous avons instauré dans notre centre à partir du 1er mai 2004 un protocole d’HCG entre 33 et 34 °C car, à cette époque, les données de la littérature suggéraient son innocuité à court terme [14]. Cette stratégie a pour objectif d’obtenir un refroidissement optimal des régions cérébrales profondes (donc des noyaux gris centraux) qui sont atteintes en cas d’hypoperfusion sévère [23]. Notre étude de faisabilité montre les difficultés de mise en place d’un protocole d’HCG au sein d’un réseau
Conclusion
Cette étude nous a donc permis de mettre en évidence les difficultés auxquelles nous avons été confrontées dans l’application de notre protocole d’HCG au sein d’un réseau périnatal. Malgré son instauration depuis mai 2004, celui-ci n’a pas été suivi dans un tiers des cas notamment en raison d’une admission trop tardive. Une information des services de néonatologie de notre réseau et de l’équipe de SMUR néonatale sur les critères et les conditions de transfert s’avère donc nécessaire et la
Conflit d’intérêt
Aucun.
Références (29)
Grand multiple pregnancies and demand for neonatal intensive care
Lancet
(1986)- et al.
Delayed and prolonged post-ischemic hypothermia is neuroprotective in the gerbil
Brain Res
(1994) - et al.
Specific inhibition of apoptosis after cerebral hypoxia-ischaemia by moderate post-insult hypothermia
Biochem Biophys Res Commun
(1995) - et al.
Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: multicentre randomised trial
Lancet
(2005) - et al.
Neuroprotection with hypothermia for hypoxic ischemic encephalopathy in term newborn: review of the learning
Arch Pediatr
(2008) - et al.
Maturation and neurological distress in the newborn
Neurophysiol Clin
(1992) - et al.
Continuous two channel electroencephalography: description, applications, benefits and pitfalls
Arch Pediatr
(2008) - et al.
Moderate hypothermia in neonatal encephalopathy: safety outcomes
Pediatr Neurol
(2005) - et al.
Small differences in intraischemic brain temperature critically determine the extent of ischemic neuronal injury
J Cereb Blood Flow Metab
(1987) - et al.
Protection against hippocampal CA1 cell loss by post-ischemic hypothermia is dependent on delay of initiation and duration
Metab Brain Dis
(1992)
Moderate hypothermia mitigates neuronal damage in the rat brain when initiated several hours following transient cerebral ischemia
Acta Neuropathol
Posthypoxic cooling of neonatal rats provides protection against brain injury
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
Modest hypothermia provides partial neuroprotection when used for immediate resuscitation after brain ischemia
Pediatr Res
Dramatic neuronal rescue with prolonged selective head cooling after ischemia in fetal lambs
J Clin Invest
Cited by (2)
Incidence of hypoxic-ischaemic encephalopathy and use of therapeutic hypothermia in Spain
2018, Anales de Pediatria