Le traitement chirurgical précoce des hémangiomes cutanés

Résumé

L'hémangiome cutané est une tumeur vasculaire bénigne de l'enfant, connu pour son évolution caractéristique en trois phases : évolution rapide voire explosive des premières semaines de vie, puis phase de stabilisation avant involution lente sur plusieurs années conduisant dans les cas les plus favorables à une restitution ad integrum des téguments concernés. L'attitude chirurgicale classique est à l'abstention thérapeutique avec traitement tardif des séquelles cutanées. Or, certaines situations peuvent nécessiter le traitement chirurgical en urgence de lésions présentant un risque vital ou fonctionnel important. Le geste chirurgical proposé est alors celui d'une réduction du volume tumoral sans intention d'amélioration esthétique. D'autres lésions encore vont nécessiter une prise en charge chirurgicale dite précoce, sans attendre l'involution complète de la lésion et donc le stade de séquelles. Il s'agit d'hémangiomes de localisation particulière pouvant entraîner des déformations de voisinage ou des problèmes de croissance ou encore de lésions ayant un potentiel de régression spontanée moindre (lésions de localisation faciale médiane ou paramédiane, ou à part sous-cutanée prédominante). Il conviendra de proposer tôt la chirurgie, avant que ne se pérennisent les défauts et avant que ne s'annoncent les répercussions psychologiques et sociales des lésions visibles et disgracieuses. Le traitement chirurgical proposé alors à des fins essentiellement esthétiques, sera prudent et conservateur en respectant les téguments environnants. La chirurgie consistera en première intention en une résection modelante de la lésion par abord direct ou indirect avec une réparation simple par suture directe (linéaire ou en bourse) ; elle n'utilisera jamais de procédés de chirurgie réparatrice complexes, pouvant entraîner des séquelles propres.

Abstract

Infantile hemangioma appears after the birth as a vascular tumor, which is known for its characteristic evolution in 3 phases: rapid augmentation then stabilization and involution on several years with in the best cases, classical “restitutio ad integrum”. Usual surgical attitude is abstention and surgery is proposed only in order to treat sequel. But some particular situations require early surgery for life-threatening lesions or in case of functional impairment. Surgery consists in these cases in a simple volumetric diminution of the tumor with no aim for esthetic improvement. Other kinds of hemangiomas require an early surgical treatment before their complete involution. In some particular locations, deformation or growth delay can occur due to the lesion's development. In some cases, hemangiomas present a delayed involution with minor regression capacity; these are mainly located on the median part of the face and have principally a subcutaneous development. Early surgery can be proposed in order to avoid definitive deformation or growth impairment of adjacent structures. It should be performed before school age and before occurrence of psychological difficulties. Surgery is indicated in a perspective of esthetic improvement. Surgical procedure consists first in modeling excision followed by simple repair technique as linear suture or purse string closure; complex surgical procedures inducing their own sequels are usually inappropriate.

Introduction

L'hémangiome est une tumeur vasculaire bénigne fréquente de l'enfant. La lésion est généralement absente ou peu visible à la naissance, puis connaît une phase d'évolution rapide dans les premières semaines de vie se stabilisant ensuite vers l'âge de huit mois, pour ensuite régresser lentement sur les sept à huit premières années de vie. S'appuyant sur cette notion classique d'involution naturelle de la lésion, la règle est à l'abstention thérapeutique attentive, et le traitement chirurgical n'est pas le traitement de première intention de l'hémangiome [1], [2].

Dans certains cas (volume important de la lésion, localisation particulière dans une zone « à risque », complication évolutive ou fonctionnelle ou non-complétude involutive), le recours au geste chirurgical peut se discuter voire s'imposer dans certaines circonstances (Tableau 1).

On distinguera ainsi différentes phases possibles du traitement chirurgical (Tableau 2) :

• la chirurgie urgente : elle est réalisée en raison d'une complication de l'hémangiome après échec ou insuffisance des traitements médicaux mis en œuvre : détresse vitale, complication fonctionnelle, complication évolutive ;

• la chirurgie précoce : elle est réalisée sans attendre l'involution complète de la lésion (avant sept ans) pour des lésions à faible potentiel involutif, gênant la vie sociale, à fort retentissement psychologique (hémangiomes cervicofaciaux) ou pouvant être à l'origine de déformations difficilement réversibles si l'on attendait l'involution naturelle ;

• la chirurgie tardive ou traitement des séquelles postinvolutives (après sept ans) : elle traite les excédents cutanés résiduels, les résidus fibrograisseux et reliquats angiomateux.

La plupart des indications thérapeutiques sont centrées sur l'important potentiel de régression voire de guérison spontanée de l'hémangiome classique ou encore hémangiome infantile. Deux entités nosologiques proches demandent des attitudes un peu différentes ; il s'agit des hémangiomes congénitaux :

• l'un déjà involué à la naissance ou rapidement involutif en période postnatale (RICH ou rapidly involuting congenital haemangioma), où l'on se trouve d'emblée au stade séquellaire ;

• l'autre qui ne régressera pas : le « NICH » (non involuting congenital haemangioma). Le diagnostic d'un NICH entraîne une prise en charge chirurgicale précoce (en principe avant deux ans) [3], [4].