OriginalAdaptación española de la Guía europea para la evaluación y tratamiento de la queratosis actínicaSpanish Adaptation of the European Guidelines for the Evaluation and Treatment of Actinic Keratosis
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Introducción
Resulta difícil estimar la prevalencia de la queratosis actínica (QA) dada la ausencia de registros y los escasos estudios centrados en este objetivo. Los datos epidemiológicos disponibles muestran una elevada incidencia en poblaciones con fototipo cutáneo I-III y un incremento en todo el mundo en las últimas décadas1, 2, 3, 4, 5, 6. En Europa se ha documentado una prevalencia del 15% en hombres y del 6% en mujeres en un estudio en el Reino Unido7. Estas cifras varían notablemente dependiendo
Metodología
La elaboración de este documento se fundamenta en la adaptación de la guía europea publicada durante el 20118 al contexto del ámbito asistencial español, a partir de un proceso estructurado y participativo de consenso de expertos elaboradores de las recomendaciones y autores de este trabajo.
Se formalizó un grupo de trabajo formado por 7 especialistas de referencia y un médico de atención primaria de diferentes centros españoles. La metodología de trabajo que se estableció partió de la
Definición de la queratosis actínica
El grupo de expertos alcanzó un acuerdo sobre la definición de QA: las QA son CE in situ con bajo riesgo de evolución a CE invasivo que se manifiestan como lesiones levemente eritematosas, rasposas a la palpación, que aparecen sobre áreas de piel con daño actínico crónico. Considerando el actual debate en la comunidad científica y la controversia respecto a las evidencias que avalan o no esta definición, se considera «definición a criterio de expertos», por lo que se categoriza como NE 4 y GR D.
Diagnóstico
El diagnóstico de las QA es fundamentalmente clínico. Sin embargo, en algunas ocasiones requiere confirmación histopatológica para diferenciarlo de otras lesiones, o principalmente cuando existan dudas de su posible invasión dérmica y por tanto transformación en CE invasivo. Aunque no hay signos clínicos claros que nos indiquen que una QA ha progresado a CE invasivo, al menos inicialmente, esta posibilidad debe sospecharse cuando la lesión aparece inflamada o indurada, se ulcera, sangra, es
Evolución y pronóstico
Las QA tienen 3 posibilidades evolutivas: regresión espontánea, persistencia como tal o progresión a CE invasivo, siendo impredecible qué camino tomarán lo aconsejable es tratarlas. Harvey et al. en 1997 señalaron una tasa de regresión espontánea de entre el 15 y el 55% de QA en un año3. El porcentaje de QA que evoluciona a CE invasivo ha sido motivo de diversos estudios con metodología distinta y resultados dispares. Sin embargo, no hay que olvidar que más del 80% de los CE invasivos de áreas
Prevención y seguimiento
La prevención de la QA incluye medidas de prevención primaria y secundaria. Entre las medidas de prevención primaria la información y la educación en medidas de protección solar resultan fundamentales. Ello es especialmente importante en la población trasplantada, con muy alto riesgo para el desarrollo de QA y CE invasivos, y cuya prevención primaria debería iniciarse ya en el momento en que entran en lista de espera para un trasplante8, 42, 43. Entre las medidas de prevención secundaria la
Algoritmo terapéutico consensuado por el grupo de expertos
Los autores de este trabajo parecen estar de acuerdo en recomendar el tratamiento de todas las QA, dado que son consideradas carcinomas in situ con posibilidad de progresar a CE invasivo6, 8, 22 (NE 4 GR D). El algoritmo terapéutico desarrollado por Stockfleth et al.27 establece que tras el diagnóstico de QA se debe iniciar la fotoprotección y el tratamiento individualizado en función de las particularidades de cada paciente. Además, en el caso de las lesiones escasas y aisladas, el tratamiento
Opciones de tratamiento
La decisión de utilizar un tratamiento dirigido a la lesión o al campo de cancerización, así como la modalidad a utilizar dependerá de numerosos factores tal y como se muestra en la tabla 4.
Procedimientos destructivos
Los tratamientos destructivos deben utilizarse para el tratamiento de las lesiones únicas o aisladas y ante la sospecha de progresión a un carcinoma invasivo (NE 4 GR D√).
La eficacia y seguridad de estos métodos en el tratamiento de las QA son de difícil evaluación al no existir, ser muy escasos y con un número de pacientes reducido los ensayos clínicos controlados publicados8.
Común a todos ellos es que no son útiles para tratar el campo de cancerización, requieren anestesia local (salvo la
Tratamiento tópico
Los tratamientos tópicos son preferibles a los destructivos en pacientes con múltiples QA y en aquellos con evidente campo de cancerización, ya que permiten tratar la lesión y el campo26 (NE 4, GR D).
Los tratamientos tópicos de las QA ofrecen diversas ventajas sobre los tratamientos destructivos. Permiten tratar tanto la lesión como el campo de cancerización, y eliminar así no solo las QA evidentes sino también las subclínicas y los clones de células destinadas a convertirse en QA57. Por ello,
Nuevas opciones terapéuticas
Últimamente han aparecido nuevas moléculas y nuevas formulaciones de productos ya existentes que han ampliado el arsenal terapéutico de las QA (tabla 6).
La nueva formulación tópica de 5-FU al 0,5% con ácido salicílico al 10%, recientemente aprobada y ya comercializada en algunos países europeos, comporta menos efectos secundarios que 5-FU al 5%. El ácido salicílico es un agente queratolítico que se utiliza desde hace mucho tiempo para diversas efermedades cutáneas que cursan con
Otros tratamientos
Los retinoides sistémicos orales, la dermoabrasión, los peelings químicos y el láser de CO2 son considerados tratamientos de segunda línea o coadyuvantes y su uso debe ser valorado en circunstancias especiales8, 71, 72 (NE 4, GR D√).
Es recomendable además de tratar tópicamente el campo de cancerización hacer quimioprofilaxis oral con retinoides, al menos en los pacientes con antecedentes de CE invasivo y que presenten múltiples QA73 (NE 4, GR D).
Pacientes receptores de un trasplante de órgano sólido y lesiones de alto riesgo de progresión
La población de enfermos receptores de trasplante de órgano sólido requiere una inmunosupresión mantenida para evitar el rechazo del órgano trasplantado, incrementando el riesgo de infecciones y el desarrollo de lesiones pre-cancerosas y cancerosas, entre ellas las QA, que a menudo se presentan o manifiestan con una clínica atípica. El riesgo relativo de desarrollar QA en la población de trasplantados se multiplica por 250 en relación con la población inmunocompetente74. Suelen ser lesiones
Conclusiones
Las características socio-epidemiológicas, culturales y climatológicas de nuestro entorno sugieren que en los próximos años enfermedades como la QA aumentarán su prevalencia clínica, y en consecuencia la demanda asistencial. Aunque es verdad que cada vez existe una mayor cultura de fotoprotección, también es cierto que el aumento de la población envejecida y las condiciones de deterioro ambiental de la capa de ozono hacen más vulnerable la protección atmosférica respecto a la RUV y más
Conflicto de intereses
Carlos Ferrándiz en relación con la temática de QA ha recibido honorarios en concepto de conferenciante, participación en ensayos clínicos, asesorías o ayudas a la investigación por parte de Almirall, Leo-Pharma e Isdin. Eduardo Fonseca Capdevila ha participado en acciones de formación continuada, estudios clínicos y publicaciones financiadas por Abbott, Almirall, Celgene, FaesFarma, Janssen, MSD y Pfizer. Amaro García Diez ha sido asesor, ha dado charlas, ha colaborado en trabajos de
Financiación
Laboratorios Almirall S.A. ha promovido la elaboración de este documento sin interferir en las decisiones del grupo de expertos.
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