Le staging endoscopique

Résumé

La détermination précise de l'atteinte médiastinale dans le cancer broncho-pulmonaire non à petites cellules a des implications thérapeutiques et pronostiques majeures. Si la chirurgie demeure la technique invasive de référence, deux nouvelles techniques endoscopiques ont été développées et ont bouleversé la pratique actuelle. L'échographie œsophagienne et bronchique sont des techniques peu invasives, réalisables sous anesthésie locale en ambulatoire, sans complications significatives. Elles permettent de guider la ponction en temps réel des ganglions médiastinaux (hilaires) avec des performances excellentes qui les positionnent comme des alternatives à la chirurgie. Les explorations médiastinales chirurgicales demeurent indiquées lorsque la prévalence de l'atteinte ganglionnaire médiastinale est faible ou lorsque l'EBUS et/ou l'EUS sont non contributifs.

Summary

Mediastinal staging of non-small cell lung cancer has major therapeutic and prognostic implications. Invasive surgical staging remains the gold standard but two recent endoscopic techniques have been introduced and have challenged the surgical techniques. Endoscopic ultrasound (EUS) and endobronchial ultrasound (EBUS) are minimally invasive techniques that can be performed ambulatory under local anesthesia and are safe. These techniques allow real-time guided aspiration of mediastinal (hilar) lymph nodes with excellent accuracy and should be considered as alternatives to surgical staging. Surgical assessment remains indicated when the prevalence of lymph node involvement is low or when EBUS or EUS show negative results.

Introduction

L'établissement du stade du cancer bronchique est une étape fondamentale qui va déterminer le type de traitement et le pronostic de la maladie. L'approche diagnostique de l'atteinte ganglionnaire médiastinale dans le cancer bronchique non à petites cellules est variable et fonction de la présentation initiale et des habitudes locales.

Dans le cadre de l'évaluation par imagerie, la suspicion d'atteinte ganglionnaire a d'abord reposé sur des critères radiologiques de taille avec une exploration invasive proposée lorsque le petit diamètre en tomodensitométrie est au-delà du centimètre. Certaines équipes, en raison des faibles sensibilité et spécificité de ces critères de taille radiologique, avaient pratiquement généralisé l'exploration invasive du médiastin, même radiologiquement « normal » [1]. Avec l'introduction de la tomographie en émission de positron (TEP), cette exploration s'est limitée à la confirmation des ganglions suspects en TEP au niveau médiastinal (N2 et/ou N3), situations où un traitement multimodal est actuellement privilégié. Des indications additionnelles comprennent des médiastins négatifs en imagerie TEP mais associés à un risque significatif d'extension ganglionnaire néoplasique (faux négatifs N2/N3 potentiels de la TEP) comme les tumeurs centrales, les atteintes ganglionnaires N1 suggérées par la TEP, les tumeurs qui captent faiblement le traceur, ou encore les ganglions médiastinaux dont la taille excède 15 mm [1].

L'étalon-or de l'exploration invasive du médiastin demeure l'abord chirurgical, la médiastinoscopie axiale cervicale et ses variantes (médiastinoscopie antérieure, cervicale étendue,…) ou la thoracoscopie. Ces explorations invasives sont toutefois grevées d'une morbidité (environ 2 %), nécessitent un chirurgien thoracique expérimenté et souvent une hospitalisation qui a un coût [2]. L'échographie endoscopique linéaire œsophagienne (EUS, endoscopic ultrasound) et bronchique (EBUS, endobronchial ultrasound) ont révolutionné l'exploration invasive du médiastin.