Use of telemedicine in screening for diabetic retinopathy

Abstract

Background: A diabetic retinopathy screening program was introduced in September 2000 at a university-affiliated hospital in Montreal to meet the demands of an overburdened health care system. In this article we describe our initial experience with this program.

Methods: A Canon CR6-45NM nonmydriatic 45° camera was installed in the outpatient endocrinology clinic of the hospita1. All patients who visited the clinic between September 2000 and January 2001 agreed to participate in the program. For each patient, a short questionnaire (age, sex, type of diabetes mellitus, time since diagnosis, prior retinal laser therapy and presence of end-organ involvement) was filled in. Subsequently at least two photographs were obtained of each eye. The photographs were sent via the hospital intranet to a retinal specialist within the hospita1. The specialist reviewed the images unchanged and sent a report (grading of the level of diabetic retinopathy, presence or absence of macular hard exudates, quality of the images obtained and follow-up recommendations) via the hospital intranet to the endocrinology service. If the images were judged to be of poor quality and could not be read by the retina specialist, the patient was asked to see his or her regular ophthalmologist.

Results: Images of 830 eyes of 415 patients (211 men and 204 women with a mean age of 57.5 years) were obtained. Most (83.6%) had type 2 diabetes. The average duration of disease was 13.3 years. Macular hard exudates were observed in 50 eyes (6.0%). Nonproliferative diabetic retinopathy was noted in 117 eyes (14.1 %) and proliferative diabetic retinopathy in 15 eyes (1.8%). Unexpected findings included epiretinal membranes (in three eyes), macular holes (in two), bilateral cottonwool spots (in one patient) and central retinal vein occlusion (in one eye). Overall, 10% of the patients were referred to a retina specialist based on the screening photographs. The main difficulty encountered with the screening program was image inconsistency. Overall, 35% of the images graded were felt to be of poor quality, the most common reason being poor exposure (84.40. The quality of the images improved significantly over the study period (p < 0.0 1). Images obtained from patients aged 65 years or more were consistently poorer than those obtained from patients less than 65 years of age (p < 0.001).

Interpretation: Despite the imperfections of such a system, our experience was favourable, allowing us to screen large numbers of patients in a costeffective, reliable manner.

Résumé

Contexte: Un programme de dépistage de la rétinopathie diabétique a été mis sur pied en septembre 2000 dans un hîpital universitaire à Montréal pour répondre à la demande d'un réseau de santé débordé. Dans cet article, nous en décrivons les débuts.

Méthodes: Une camera 45° non-mydriatique Canon CR6-45NM aéeté installee dans la policlinique d'endocrinologie de l'hîpita1. Tous les patients qui ont visité la clinique entre les mois de septembre 2000 et janvier 2001 ont accepté de participer au programme. Chacun a rempli un petit questionnaire (âge, sexe, type de diabète sucré, durée de la maladie depuis le diagnostic, thérapie au laser antérieure de la rétine, implication de l'organe récepteur nerveux). Par la suite, l'on a pris au moins deux photographies de chaque oeil. Les photos ont été acheminées par le réseau intranet é un spécialiste de la rétine de l'hîpita1. Celui-ci a examiné les images et fait rapport par la même voie au service d'endocrinologie (degré de sévérité de la rétinopathie diabétique, présence ou absence d'exsudats durs de la macula, qualité des images obtenues et recommandations pour le suivi). Si les images ne pouvait pas être lues par le spécialiste à cause de la mauvaise qualité, on demandait au patient de consulter son propre ophtalmologiste.

Résultats: On a obtenu 830 images chez 415 patients (211 hommes et 204 femmes dont l'âge moyen était de 57,5 ans). La plupart (83,6 %) avaient le diabeté de type 2 depuis 13,3 ans en moyenne. On a remarqué la présence d'exsudats durs de la macula dans 50 yeux (6,0 %) et noté une rétinopathie diabétique non proliférative dans 117 yeux (14,1 %) et proliférative dans 15 yeux (1,8 %). Les résultats inattendus comprenaient des membranes épirétiniennes (trois yeux), des trous maculaires (deux yeux), des exsudats rétiniens blancs bilatéraux (chez un patient) et une occlusion de la veine centrale de la retine (dans un oeil). En tout, 10 % des patients ont été adressés à un spécialiste de la rétine à partir des photos de dépistage. La principale difficulté qu'on a rencontré dans le programme de dépistage a été l'inconstance des images. Dans l'ensemble, on a estimé que 35 % d'entre elles étaient de piètre qualité attribuable la plupart du temps (84,4 %) à une faible exposition. La qualité des images s'est grandement améliorée pendant la période de l'étude (p < 0,0 1). Les images obtenues des patients de 65 ans ou plus etaient ordinairement moins bonnes que chez ceux de moins de 65 ans (p < 0,00 1).

Interprétation: Malgré les imperfections du système, notre expérience a été bonne, elle nous a permis d'examiner un grand nombre de patients de façon rentable et fiable.