Akute Nierenschädigung in der Hausarztpraxis

Zusammenfassung

Die akute Nierenschädigung (AKI) in der ambulanten Versorgung (CA-AKI) ist ein nur schwer untersuchbares und nur wenig untersuchtes Gesundheitsproblem mit potenziell schwerwiegenden Konsequenzen. Erfahrungen und Vorgehen aus dem Krankenhaussetting sind nur eingeschränkt übertragbar. Aufgabe in der Allgemeinmedizin ist es, die AKI möglichst früh zu erkennen bzw. zu vermeiden. Wenn nach klinischer Einschätzung kein potenziell gefährlicher Verlauf anzunehmen ist, ist eine ambulante Behandlung nach vermuteter Ätiologie der CA-AKI vertretbar. Nach AKI sind individuell angepasste Kontrollen sowie ein Medikamentenreview notwendig, um pausierte notwenige Therapien fortzuführen. Zudem sind Präventivmaßnamen in Bezug auf eine langfristige Nierenschädigung (chronische Nierenerkrankung, CKD) sowie ein mögliches Rezidiv im Rahmen einer Patient:innenaufklärung zu erörtern.

Abstract

Community-acquired acute kidney injury (CA-AKI) is a poorly studied health problem with potentially serious consequences. The applicability of hospital-acquired AKI data and recommendations for hospital settings in ambulatory care is limited. The task of general practitioners is to prevent AKI or to detect it as early as possible. If the clinical assessment shows no signs of potentially life-threatening conditions, outpatient treatment based on the suspected etiology of CA-AKI is justifiable. After AKI, clinical/laboratory follow-up and review of medications are necessary to reinstate paused medications when indicated. Subsequent evaluations for long-term kidney damage (chronic kidney disease or CKD) and AKI prevention via patient education are also necessary.

CME-Fragebogen

Welche Aussage zur Epidemiologie der akuten Nierenschädigung (AKI) in der ambulanten Versorgung ist richtig?

Die AKI wird in der ambulanten Versorgung meistens erkannt.

Die Inzidenz der AKI wird auf 10 % aller ambulant versorgten Patient:innen geschätzt.

Dehydratation, Herzinsuffizienz und nephrotoxische Substanzen sind die häufigsten Ursachen für eine AKI im ambulanten Bereich.

Etwa 10 % der stationär auftretenden AKI beginnen in der ambulanten Versorgung.

Die Prognose ist bei der in der ambulanten Versorgung erworbenen AKI schlecht.

Bei einem 71-jährigen Patienten, der anlässlich eines Hausarztwechsels mit bekanntem Diabetes neu in das Disease Management Programm Diabetes eingeschlossen wird, fällt eine geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) von 42 ml/min auf. Der Urinstreifentest ist bis auf eine Glukosurie unauffällig. Ältere Laborwerte liegen nicht vor. Der Patient ist beschwerdefrei und der Blutdruck beträgt 130/80 mm Hg. Wie ist dieser Befund am ehesten einzuordnen?

Es handelt sich am wahrscheinlichsten um eine akute Nierenschädigung (AKI).

Es handelt sich wahrscheinlich um eine chronische Nierenerkrankung (CKD).

Die eGFR ist am wahrscheinlichsten altersentsprechend.

Es handelt sich wahrscheinlich um eine CKD, aber eine AKI ist nicht auszuschließen.

Es handelt sich am wahrscheinlichsten um eine AKI bei CKD.

Welche Aussage zur Abgrenzung einer akuten Nierenschädigung (AKI) von einer chronischen Nierenerkrankung (CKD) trifft zu?

Die Diagnose einer CKD erfordert eine 2. Messung der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) im Abstand von einem Monat.

Bei Albuminurie ist eine AKI fast sicher ausgeschlossen.

Ohne Hämaturie ist eine AKI fast sicher ausgeschlossen.

Ein Anstieg auf das > 1,5Fache der Serumkreatininkonzentration im Vergleich zu Vorwerten spricht für eine AKI.

Ein erhöhter Blutdruck ist bei der Diagnose einer AKI zu fordern.

Sie sind auf Hausbesuch bei einem 72-jährigen Patienten mit bekanntem Vorhofflimmern. Er klagt über Unwohlsein, Appetitlosigkeit und wässrige Stühle seit 2 Tagen. Seine geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) lag bisher um 70 ml/min mit geringen Schwankungen. Er nimmt folgende Medikamente ein: Ramipril 5 mg: 1–0–0–0; Bisoprolol 5 mg: 1–0–0–0; Apixaban 5 mg: 1–0–1–0; Simvastatin 40 mg: 0–0–0–1; Furosemid 40 mg: 1–0–0–0. Er ist in einem reduzierten Allgemeinzustand, aber wach und ansprechbar. Der Blutdruck beträgt 110/70 mm Hg, der Puls ist unregelmäßig (etwa 82/min). Es bestehen keine Ödeme. Welche Untersuchungen/Maßnahmen sind nicht indiziert?

Einweisung ins Krankenhaus

Harnstoffbestimmung

Kontrollen des Gewichtsverlaufs

Pausieren von Furosemid

Dosisreduktion von Ramipril und Apixaban

Sie sind auf Hausbesuch bei einem 72-jährigen Patienten mit bekanntem Vorhofflimmern. Er klagt über Unwohlsein, Appetitlosigkeit und wässrige Stühle seit 2 Tagen. Seine geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) lag bisher um 70 ml/min mit geringen Schwankungen. Er nimmt folgende Medikamente ein: Ramipril 5 mg: 1–0–0–0; Bisoprolol 5 mg: 1–0–0–0; Apixaban 5 mg: 1–0–1–0; Simvastatin 40 mg: 0–0–0–1; Furosemid 40 mg: 1–0–0–0. Er ist in einem reduzierten Allgemeinzustand, aber wach und ansprechbar. Der Blutdruck beträgt 110/70 mm Hg, der Puls ist unregelmäßig (etwa 82/min). Es bestehen keine Ödeme. Welche Laboruntersuchung ist in diesem Fall nicht indiziert?

Blutbild

Urinstreifentest

Serumkalium

Harnsäure

Serumkreatinin

Sie sind auf Hausbesuch bei einem 72-jährigen Patienten mit bekanntem Vorhofflimmern. Er klagt über Unwohlsein, Appetitlosigkeit und wässrige Stühle seit 2 Tagen. Seine geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) lag bisher um 70 ml/min mit geringen Schwankungen. Er nimmt folgende Medikamente ein: Ramipril 5 mg: 1–0–0–0; Bisoprolol 5 mg: 1–0–0–0; Apixaban 5 mg: 1–0–1–0; Simvastatin 40 mg: 0–0–0–1; Furosemid 40 mg: 1–0–0–0. Er ist in einem reduzierten Allgemeinzustand, aber wach und ansprechbar. Der Blutdruck beträgt 110/70 mm Hg, der Puls ist unregelmäßig (etwa 82/min). Es bestehen keine Ödeme. Die Bestimmung der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) ergibt einen Wert von 52 ml/min, das Kalium ist im Normbereich und der Urinstreifentest unauffällig. Welche Maßnahme ist zur Nachsorge nicht indiziert?

Kontrolle der eGFR innerhalb von spätestens 14 Tagen

Bestimmung der Albumin-Kreatinin-Ratio (ACR) im Urin

Wiederansetzen der direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) unter Berücksichtigung der Nierenfunktion

Absetzen des Angiotensin-Converting-Enzym(ACE)-Hemmers

Jährliche Kontrolle der eGFR

Eine 62-jährige Patientin mit einem unzureichend eingestellten Diabetes Typ 2 und einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) von 62 ml/min soll wegen Metforminunverträglichkeit auf einen SGLT-2-Hemmer (Hemmer des „Sodium glucose linked transporter 2“) umgestellt werden. Welche Antwort trifft zu?

Es ist mit einem Abfall der eGFR um etwa 5 ml/min zu rechnen.

Ein SGLT-2-Hemmer ist bei dieser eGFR kontraindiziert.

Es ist keine Veränderung der eGFR anzunehmen.

Es ist mit einem Anstieg der eGFR durch Hyperfiltration zu rechnen.

Es ist mit einem Abfall der eGFR um bis zu 20 % zu rechnen.

Eine 52-jährige, bisher gesunde Patientin stellt sich mit neu aufgetretenen Knöchelödemen und Unwohlsein bei ihrer Hausärztin vor. Sie verneint jede Medikamenteneinnahme. Es fällt ein Blutdruck von 160/90 auf, die Thrombosezeichen bei der Untersuchung der Beine sind negativ. Im Labor am Folgetag fällt eine Anämie und eine eGFR von 45 ml/min auf. Vor 4 Jahren war die eGFR anlässlich einer Gesundheitsuntersuchung mitbestimmt worden und lag bei 108 ml/min. Im Urinstreifentest war Blut und Eiweiß nachweisbar. Welche Diagnose ist am wahrscheinlichsten?

Es besteht Verdacht auf eine Nierenarterienstenose.

Es besteht Verdacht auf eine interstitielle Nephritis.

Es besteht Verdacht auf eine glomeruläre Nephritis.

Es besteht Verdacht auf einen Niereninfarkt.

Es besteht Verdacht auf eine obstruktive Uropathie.

Die 52-jährige, bisher gesunde Patientin stellt sich mit neu aufgetretenen Knöchelödemen und Unwohlsein bei ihrer Hausärztin vor. Sie verneint jede Medikamenteneinnahme. Es fällt ein Blutdruck von 160/90 auf, die Thrombosezeichen bei der Untersuchung der Beine sind negativ. Im Labor am Folgetag fällt eine Anämie und eine eGFR von 45 ml/min auf. Vor 4 Jahren war die eGFR anlässlich einer Gesundheitsuntersuchung mitbestimmt worden und lag bei 108 ml/min. Im Urinstreifentest war Blut und Eiweiß nachweisbar. Welche Maßnahme ist bei dieser Patientin von der Hausärztin am dringlichsten zu veranlassen?

Zeitnahe Überweisung in die Urologie

Kontrolle der Nierenwerte in 3 Tagen

Zeitnahe Überweisung in die Nephrologie

Ultraschalluntersuchung der ableitenden Harnwege

Verordnung eines Angiotensin-Converting-Enzym(ACE)-Hemmers

Bei welchem Medikament besteht kein Akkumulationsrisiko bei akuter Nierenschädigung (AKI)?

Colchicin

Methotrexat

Simvastatin

Digitoxin

Morphin