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Standards und aktuelle Trends bei der Behandlung von Knorpelschäden am Kniegelenk

Standards and current trends in the treatment of cartilage defects of the knee joint

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Knie Journal Aims and scope

Zusammenfassung

Fokale Knorpelschäden am Kniegelenk führen zu einer eingeschränkten Gelenkfunktion und Reduktion der Lebensqualität. Zudem stellen sie einen Risikofaktor für das Voranschreiten und Auftreten einer Arthrose dar. Vor diesem Hintergrund kommt ihrer Behandlung eine große medizinische, aber auch sozioökonomische Bedeutung zu. In den vergangenen Jahren hat sich die Knorpeltherapie als fester Baustein in der Orthopädie etabliert und auch zunehmend an wissenschaftlicher Evidenz gewonnen. Der vorliegende Übersichtsartikel gibt eine Übersicht über die aktuellen Therapieoptionen im Bereich der knorpelregenerativen Therapie am Kniegelenk inklusive des Aspektes der Nachbehandlung.

Abstract

Focal cartilage defects of the knee impact joint function and quality of life. Furthermore, they need to be considered a risk factor for development of osteoarthritis. Against this background, treatment of focal cartilage defects represents an important and relevant issue in joint preservation surgery that is also of great socioeconomic importance. In recent years, cartilage therapy, which has become established as an integral part of orthopedics, is increasingly supported by scientific evidence. The present article provides a nonsystematic review of state of the art treatment option for cartilage defects of the knee, including the aspect of rehabilitation.

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Author information

Authors and Affiliations

  1. OCM | Orthopädische Chirurgie München, Steinerstr. 6, 81369, München, Deutschland

    Philipp Niemeyer & Svea Faber

  2. Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Freiburg, Freiburg, Deutschland

    Philipp Niemeyer

Authors
  1. Philipp Niemeyer
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  2. Svea Faber
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Corresponding author

Correspondence to Philipp Niemeyer.

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Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

P. Niemeyer: Finanzielle Interessen: Vortragshonorare: Firmen Stryker, Arthrex, Aesculap, Co.don, Geistlich, Plasmaconcept. Nichtfinanzielle Interessen: Orthopäde und Unfallchirurg in selbstständiger Tätigkeit, OCM Orthopädische Chirurgie München | Mitgliedschaften: Vorstand der Deutschen Kniegesellschaft (DKG), Vizepräsident der Gesellschaft für Arthroskopie und Gelenkchirurgie (AGA). S. Faber: Finanzielle Interessen: Teilnahmegebühren: Arthrex, Arthroskopiekurs, München | Teilnahmegebühren: Stipendium der Alwin Jäger Stiftung: Arthroskopiekurs, München. Nichtfinanzielle Interessen: Assistenzärztin OCM seit 07/2019 | Mitgliedschaften: AGA, Gesellschaft für Orthopädisch-Traumatologische Sportmedizin (GOTS), Berufsverband der Deutschen Chirurgen (BDC), European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy (ESSKA), DKG.

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Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

A. Achtnich, München

M. Herbort, München

W. Petersen, Berlin

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Welche der folgenden Aspekte ist für die Entscheidungsfindung in Bezug auf die Art der anzuwendenden Knorpeltherapie von Relevanz?

Patientenalter

Geschlecht

Allergien

Beruf

Bildungsstatus

Worauf ist bei der Knochenmarkstimulation (MFX) zu achten?

Postoperativ darf der Patient voll belasten

Der Abstand der Bohrungen sollte >1 cm betragen.

Wichtig ist ein sorgfältiges Débridement bis ins gesunde Knorpelgewebe

Eine Bohrung ist ausreichend, um ein suffizientes Ergebnis zu erzielen

Es ist wichtig die subchondrale Lamelle nicht zu perforieren

Was gilt als Kontraindikation für knorpelregenerative Therapien?

Fortgeschrittene Arthrose

Vorausgegangene Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes

Subchondrales Ödem an der Defektstelle

Regelmäßige Einnahme von Antiphlogistika

Einnahme von Kontrazeptiva

In Ihrer Ambulanz stellt sich ein 35-jähriger Banker mit medialen Knieschmerzen im linken Bein vor. Der Patient ist in seiner Freizeit aktiver Tennisspieler. In der MRT stellt sich ein isolierter 4 cm2 großer Knorpelschaden an der medialen Femurkondyle dar. Welche weiteren diagnostischen bzw. therapeutischen Schritte leiten Sie idealerweise ein?

Operationsvorbereitung zur matrixaugmentierten Mikrofrakturierung

Operationsvorbereitung zur autologen Chondrozytentransplantation

Veranlassung einer Beinganzaufnahme zur Bestimmung der Beinachse

Intraartikuläre Injektion von Hyaluronsäure

Operationsvorbereitung zur osteochondralen Transplantation

Die 45-jährige Sekretärin Maria F. ist Hobbyfußballerin und hat sich beim Skifahren das vordere Kreuzband (VKB) gerissen. Glücklicherweise sind MR-morphologisch keine Meniskusschäden zu sehen, jedoch ein 1,5 cm2 großer isolierter Knorpelschaden an der lateralen Femurkondyle bei typischem kontusionsbedingtem Knochenmarködem und freiem Gelenkkörper. In der Beinganzaufnahme fand sich eine leicht varische Beinachse von 1°. Welche Therapie würden Sie der Patientin am ehesten empfehlen?

Tibiale valgisierende Osteotomie und VKB-Plastik

Autologe Chondrozytentransplantation als isolierte Maßnahme

VKB-Plastik als isolierte Maßnahme

VKB-Plastik und Mikrofrakturierung

Konservative Therapie

Was ist eine Kontraindikation der autologen Chondrozytentransplantation?

Weibliches Geschlecht

Achsfehlstellung kleiner 3°

Teilresezierter Meniskus

Hämophilieassoziierte Arthropathie

Unsportlichkeit

Worauf ist beim Débridement vor einer autologen Chondrozytentransplantation zu achten?

Es sollte mit einem stumpfen Instrument erfolgen.

Es sollte am besten während der Knorpelzellentnahme erfolgen.

Die subchondrale Lamelle sollte nicht verletzt werden.

Es sollte so aggressiv wie möglich erfolgen.

Der Austritt von Fettaugen ist essenziell.

Wie sollte die Nachbehandlung nach knorpelregenerativen Eingriffen erfolgen?

Funktionell schmerzadaptiert

Teilbelastung von 15–25 % des Körpergewichtes für 6 Wochen

Entlastung für 6 Wochen

„Range of motion“ von 0°/30°/60° für 6 Wochen

Tägliche Anwendung von Wärmetherapie

In Ihrer Sprechstunde stellt sich der 38-jährige Marvin B vor. Bei ihm wurde im Alter von 15 Jahren eine notchnahe osteochondrale Läsion am medialen Femurkondylus diagnostiziert, die damals refixiert worden ist. Er berichtet nun über rezidivierende Gelenkschwellungen nach Alltagsbelastungen und retropatellare sowie mediale Schmerzen im betroffenen Kniegelenk. MR-morphologisch findet sich ein Zustand nach osteochondraler Läsion mit fehlendem Dissekat und 4‑gradigen Defekten am medialen Femurkondylus mit kleinen osteophytären Anbauten sowie eine korrespondierende 3°-Schädigung des korrespondierenden tibialen Knorpels. Darüber hinaus zeigen sich 2°- bis 3°-Knorpelläsionen retropatellar und in der Trochlea. Welches Therapieregime wählen Sie am ehesten?

Aufgrund des jungen Alters ist hier die Indikation zur autologen Chondrozytentransplantation (ACT) mit allogener Spongiosaplastik am medialen Femurkondylus zu stellen.

Die alte osteochondrale Läsion sollte mittels Knochenspan vom Beckenkamm mit matrixaugmentierter Mikrofrakturierung („matrix-augmented bone marrow stimulation“, mBMS) therapiert werden. In einer zweiten Sitzung können dann die retropatellären und trochleären Defekte mittels ACT behandelt werden.

Aufgrund der fortgeschrittenen korrespondierenden Knorpelschädigung in mehreren Kompartimenten besteht hier keine Indikation zur knorpelregenerativen Therapie.

Die patellofemoralen Schädigungen beruhen wahrscheinlich auf einer Instabilität, die mit einer MPFL (mediales patellofemorales Ligament) -Plastik therapiert werden sollte.

Da der freie Gelenkkörper das fehlende Dissekat sein muss, sollte dieses refixiert werden.

Was ist eine typische Komplikation nach autologer Chondrozytentransplantation?

Transplantathypertrophie

Nichtanwachsen der Knorpelzellen

Persistierende patellofemorale Schmerzen

Fußheberparese

Immunologische Abstoßungsreaktion

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Niemeyer, P., Faber, S. Standards und aktuelle Trends bei der Behandlung von Knorpelschäden am Kniegelenk. Knie J. 2, 35–48 (2020). https://doi.org/10.1007/s43205-020-00041-4

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