Covid-19

Samenvatting

Wat weten we inmiddels over verloop, diagnostiek en behandeling van covid-19? We hebben de eerdere Nursing Challenge over dit ziektebeeld geüpdatet met de nieuwste informatie. Met extra: verpleegkundige classificaties bij covid-19, en een nieuwe toets waarmee je (opnieuw) 2 accreditatiepunten kunt halen.

FormalPara NURSING CHALLENGE

IN DEZE CHALLENGE LEER JE:

3 ZIEKTEBEELD

Covid-19

• 1 hoe het ziektebeeld van covid-19 eruit ziet

• 2 hoe covid-19 gediagnosticeerd wordt

• 3 hoe de behandeling van covid-19 eruitziet

• 4 wat de verpleegkundige aandachtspunten zijn bij covid-19

Kennistoetsen zie www.nursing.nl/challenge

Casper Hoogen (36 jaar) werkt als personal trainer en ook in zijn vrije tijd sport hij veel. Omdat hij zo gezond leeft, heeft hij besloten zich niet te laten vaccineren tegen covid-19. Sinds enkele dagen is Casper heel moe, erg verkouden en heeft hij zware hoofdpijn. Ook krijgt hij koorts. Uit een zelftest blijkt dat hij covid-19 heeft. Hij gaat in isolatie, zijn vriendin zet eten en drinken voor de slaapkamerdeur. Na een dag of zes loopt de koorts op en wordt hij steeds benauwder, zelfs zijn maaltijden ophalen bij de deur kost veel moeite. Zijn vriendin maakt zich zorgen en belt de huisarts.

Rebeca Kannekens is verpleegkundig specialist Longgeneeskunde in het Bravis ziekenhuis in Roosendaal/Bergen op Zoom en herkent bovenstaande situatie. ‘We hebben bijzondere casussen van covid-19 meegemaakt; we zagen jonge, fitte mensen die ineens doodziek op de ic terechtkwamen. Of zwangere vrouwen met wie het zo slecht ging dat de baby eerder gehaald moest worden. Dat was erg indrukwekkend’, aldus Kannekens. ‘Daarnaast bestond de grootste groep van patiënten toch wel uit oudere mensen, veelal met onderliggend lijden.’

Bij hoge klinische verdenking en negatieve uitslagen kan feces of speeksel worden onderzocht op aanwezigheid van het virus

FormalPara LEES HET HELE ARTIKEL ONLINE

Het artikel op deze pagina’s is een ingekorte versie van de Nursing Challenge over covid-19. De volledige tekst is beschikbaar op www.nursing.nl/challenge en via deze qr-code. Daarin ook aandacht voor diagnostiek, beloop en medicatie. En uiteraard de link naar de toets.

Grillig beloop

Opvallend aan covid-19 is dat het beloop grillig is. Ook het herstel na een infectie is voor iedere patiënt anders. Sommige mensen bij wie de acute fase van de infectie mild verliep zijn binnen enkele dagen weer beter, terwijl anderen weken- tot maandenlang klachten kunnen houden. Bij mensen die in de acute fase ernstigere klachten hadden of zelfs opgenomen waren in het ziekenhuis, duurt het herstel meestal meerdere weken, maar ook dit kan (veel) langer zijn.³

Risicofactoren voor een ernstig verloop zijn een hogere leeftijd, een gecompromitteerd immuunsysteem en comorbiditeit zoals longlijden (astma, COPD), hypertensie, chronische hartaandoeningen, diabetes mellitus, obesitas, kanker en terminale nierinsufficiëntie. Het sterfterisico is hoger naarmate de leeftijd en het aantal onderliggende aandoeningen toeneemt. Ook mensen die niet (volledig) gevaccineerd zijn hebben een hogere kans op ernstige ziekte en op overlijden.¹

De huisarts meet bij Casper een saturatie van 94% en een verhoogde ademhalingsfrequentie (25/minuut). Hij stuurt hem door voor beoordeling op de spoedeisende hulp (seh). Daar blijkt de saturatie verder gedaald naar 93% en wordt besloten tot opname. Omdat bij bloedonderzoek een sterk verhoogde CRP-waarde (113 mg/l) wordt gevonden, wordt meteen gestart met amoxicilline (500 mg 3 dd). Ook krijgt hij zuurstof via een neusbril (2 liter/minuut).

Bij een ademfrequentie >24/min in rust, saturatie <92% of klinische achteruitgang wordt opname overwogen

Behandeling op de verpleegafdeling

Meestal beoordeelt de huisarts (of specialist ouderengeneeskunde) op basis van risicofactoren en alarmsignalen of een beoordeling op de SEH nodig is. Criteria voor overleg met een longarts/internist en waarschijnlijk ziekenhuisopname zijn een ademfrequentie > 24/minuut in rust, saturatie < 92–94% (bij patiënten zonder COPD) en/of klinische achteruitgang, zoals progressieve dyspneu of inspanningsintolerantie.⁷

In het ziekenhuis krijgt de patiënt bij dreigende uitdroging door aanhoudende koorts intraveneus vocht toegediend en eventueel breedspectrum antibiotica. Antibiotica helpen niet tegen covid-19, maar worden preventief ingezet tegen eventuele bacteriële superinfecties.

Bij veel patiënten vormt ondersteunende zuurstoftoediening het belangrijkste onderdeel van de behandeling. Wanneer low-flow of high-flow (Optiflow^©) zuurstoftherapie onvoldoende werkt en respiratoire achteruitgang optreedt, moet de patiënt geïntubeerd en beademd worden op de ic. Soms is ook beademing in buikligging nodig. Dit verbetert de ventilatie/perfusieverhouding waardoor meer zuurstof vanuit de alveoli in het bloed kan worden opgenomen.

Verpleegkundige classificaties bij thoraxdrainage

Casper Hoogen wordt met covid-19 en een saturatie van 93% opgenomen op de verpleegafdeling. Hij heeft een sterk verhoogde CRP-waarde (113 mg/l; reden om meteen te starten met amoxicilline. Ook krijgt hij zuurstof via een neusbril (2 liter/minuut).

Ademhalingstoestand

Het belangrijkste aandachtspunt bij een opgenomen covid-19 patiënt zoals Casper is de ademhalingstoestand. Om die gestructureerd in kaart te brengen kan het zorgresultaat Ademhaling (NOC 0415) van pas komen.

Naast de zuurstofsaturatie (041508) en ademfrequentie (041501) omvat dit zorgresultaat een aantal andere indicatoren voor vroege beoordeling van de ademhalingsstatus:

• dyspnoe in rust (041514)

• dyspneu bij geringe inspanning (041514)

• gebruik van hulpademhalingsspieren (041510)

• cyanose (041513)

• rusteloosheid (041516)

• somnolentie (041517)

• zweten (041518)

Deze indicatoren – die je bijhoudt in een vijfpuntschaal - geven een duidelijk beeld van de voor- of achteruitgang van de patiënt.

Gaswisseling

Wanneer regelmatig een arterieel bloedgas wordt afgenomen (SEH, IC en op sommige longafdelingen) is het.

zorgresultaat Ventilatie: gaswisseling (NOC 0402) passend omdat daarin ook de indicatoren PaO₂ (040208), PaCO₂ (040209) en arteriële pH (040210) opgenomen zijn.

Inspanningstolerantie.

De beperkte inspanningstolerantie bij de ADL is een belangrijk effect van covid-19. De verpleegkundige diagnose Verminderd Activiteitsvermogen (NANDA 00298) past daar goed bij. De Bepalende kenmerken komen namelijk overeen met de klachten en verschijnselen: inspanningsongemak, inspanningsdyspneu, uiting van vermoeidheid.

De Samenhangende factoren van deze diagnose geven mogelijke oorzaken voor het verminderde activiteitsvermogen. Bij covid-19 ligt natuurlijk de oorzaak Verstoorde balans tussen zuurstoftoevoer en -behoefte voor de hand. Maar kijk ook naar de andere mogelijke oorzaken, zoals ondervoeding of pijn.

Activiteitsvermogen.

Het zorgresultaat dat past bij de verpleegkundige diagnose Verminderd Activiteitsvermogen is Activiteitsvermogen (NOC 0005). Hieronder worden ook de indicatoren ademfrequentie en zuurstofsaturatie genoemd, die ook al onder het eerder genoemde zorgresultaat Ademhaling vallen.

Bij een niet mobiele patiënt zou je dus het zorgresultaat Ademhaling (NOC 0415) kunnen gebruiken. Zodra de patiënt mobieler wordt, kun je dit vervangen door Activiteitsvermogen (NOC 0005). Ademhaling laat je dan vervallen, zodat de rapportage beperkt blijft.

Scan de QR-code voor de volledige verpleegkundige diagnoses, zorgresultaten en interventies met een toelichting van classificatiedeskundige Friso Raemaekers.

CT-thorax bij covid-19 waarop matglas-afwijkingen zichtbaar zijn. (Afbeelding staat los van de casus.)

Vooral bij jonge mensen met milde covid-19 klachten kan een huidafwijking optreden die lijkt op wintertenen. Zogenaamde ‘covid-tenen’ kenmerken zich door scherp begrensde, roodpaarse verkleuringen, zwelling van de gewrichten en gaan vaak samen met jeuk en/of pijn. Bij veel pijn kan pijnstilling voorgeschreven worden en bij veel jeuk een antihistaminicum. Eventueel kunnen ook topicale corticosteroïden gebruikt worden om de ontsteking en zwelling te verminderen.¹¹ (Afbeelding staat los van de casus.)

Behandeling op de ic

Naast beademing krijgen patiënten op de ic vocht en sondevoeding toegediend in verband met de sterk verhoogde energie- en eiwitbehoefte. Bij een ic-opname kunnen verschillende complicaties optreden, bijvoorbeeld in de circulatie. Denk daarbij aan longembolieën, die overigens ook relatief vaak voorkomen bij patiënten op de verpleegafdeling met een toegenomen zuurstofbehoefte. Verder geeft beademing een verhoogd risico op barotrauma (beschadiging van de alveoli). Ook kan ischemie van de hartspier optreden door bijvoorbeeld tachycardie, lage saturatie en dehydratie en kan nierfalen ontstaan waardoor dialyse nodig is. Deze problemen kunnen onderdeel zijn van multiorgaanfalen.

Bij een CT-thorax wordt de diagnose covid-19 gesteld met de CO-RADS, een classificatie voor de mate van verdenking op pulmonale covid-19.

Omdat Caspers saturatie laag blijft (rond de 92%) wordt de zuurstofsuppletie opgehoogd naar 4 liter/minuut via een venturimasker. Ook start Casper met dexamethason (6 mg, 1 dd).

Verpleegkundige aandachtspunten

Het belangrijkste aandachtspunt bij opgenomen covid-19 patiënten is om de ademhalingsfrequentie en saturatie goed te blijven observeren. SARS-CoV-2 is –zoals inmiddels bekend—een enorm verraderlijk virus. Kannekens: ‘Soms lijkt het heel goed te gaan en takelt een patiënt plotseling af. De zuurstofbehoefte neemt dan ineens toe en er kan tachypneu ontstaan. Bij stille hypoxemie voelt de patiënt gek genoeg niet dat hij benauwd is, maar is de saturatie soms enorm laag. Uiteraard is het belangrijk op tijd in te grijpen door de dosis zuurstofsuppletie op te hogen (eventueel met intubatie en beademing op de IC).

Let bij het toedienen van de zuurstof op de gebruikelijke aandachtspunten, zoals decubituspreventie aan de neus en/of oren, uitdroging van de slijmvliezen (bevochtig indien nodig) en goede neusdoorgankelijkheid. Breng bij irritatie van de huid en/of lippen een verlichtende zalf of crème op waterbasis aan.

Houd bij ADL-zorg rekening met (mogelijk) beperkte inspanningstolerantie bij covid-19. Blijf daarom de ademhalingsfrequentie, saturatie en het gebruik van de hulpademhalingsspieren monitoren tijdens ADL. Stop de handelingen zo nodig of las pauzes in.

Schakel bij een beperkte mobilisatie een fysiotherapeut in voor een mobilisatieschema. ‘Daarnaast vragen wij de fysiotherapeut regelmatig in consult voor ademhalingsoefeningen’, vertelt Kannekens. ‘De positionering in bed kan ook een groot verschil maken bij covid-19. Mijn ervaring is dat een zittende of halfzittende houding vaak als fijn wordt ervaren. Als wisselen van positie in bed moeilijk of onmogelijk is, zorg dan voor decubituspreventie.’

Verder is het belangrijk om je bewust te zijn van de verhoogde stollingsneiging bij covid-19. ‘Daarom is tromboseprofylaxe een standaard onderdeel van de behandeling bij patiënten die worden opgenomen met covid-19,’ zegt Kannekens.

Wees bij oudere patiënten alert op het optreden van een delier. ‘Een delier kan vooral risicovol zijn wanneer de patiënt low-flow of high-flow zuurstoftherapie krijgt en de canule steeds probeert te verwijderen. Hierdoor ontstaat een risico op hypoxemie’, legt Kannekens uit.

Zorg er tot slot voor dat je ook oog hebt voor de psychische impact van de ziekte. ‘Voor veel patiënten is de opname ingrijpend en beangstigend. Daar speelt ook de verpleging in isolatie een rol bij en de beschermende kleding die iedereen draagt die bij je komt’, zegt Kannekens.

Na 6 dagen begint de dyspneu af te nemen en kan Casper weer zonder zuurstofsuppletie. De dexamethason wordt dan ook gestopt. 2 dagen later kan Casper naar huis om daar langzaamaan verder te herstellen.

Met dank aan: Naast de geïnterviewde verpleegkundig specialist, dank aan Jolanda Kuijvenhoven, longarts in het Medisch Centrum Leeuwarden.

Ga naar de toets via www.nursing.nl/challenge