Fortbestehende Angina pectoris trotz erfolgreicher Myokardrevaskularisation

Summary.

A 73-year-old obese woman underwent coronary artery-bypass operation in 11/1995 because of a coronary two vessel disease. The left coronary artery was bypassed by the left mammarial internal artery. In 2 and 3/2002, balloon-dilatation of stenoses of the right coronary artery and the circumflex was performed. Angina pectoris relapsed and in 9/2002 the patient was admitted to our hospital with tentative diagnosis of restenosis. Physical investigation showed a blood pressure of the right arm of 160/80 and of the left arm of 120/ 80 mmHg. Coronarography showed the three vessel disease known since 2/2002 with a restenosis of the right coronary artery which was immediately treated by balloon-dilatation and stent-implantation. Colour duplex-sonography of the carotid and subclavian arteries revealed extraordinary plaques and a reduced flow of the left vertebral artery. The left subclavian artery could only be seen distal to the discharge of the vertebral artery and showed a poststenotic flow. The patient had angina pectoris when carrying out personal hygiene already 2 days after balloon-dilatation and stent-implantation. ECG showed new aspects. Coronarography showed no relapse of stenosis, but 70% stenosis of the left subclavian artery with a marked coronary-steal-syndrome. In 10/ 2002, the patient underwent balloon-dilatation and stent-implantation of the subclavian stenosis and became free of complaints. Coronary-steal-syndrome can be the reason for persistant angina pectoris in spite of successful coronary artery-bypass operation with a mammarial internal bypass. It is absolutely necessary to take blood pressure from both arms to recognise a possible stenosis of the subclavian artery which can be the key to all.

Zusammenfassung.

Eine 73-jährige übergewichtige Patientin hatte sich bei koronarer Zweigefäßerkrankung 11/1995 einer aortokoronaren Bypassoperation mit Anlage eines linksseitigen Mammariabypasses auf den Ramus interventrikularis anterior der linken Koronararterie unterzogen. Die rechte Koronarie und der Ramus Circumflexus wurden im weiteren Verlauf wegen hämodynamisch relevanter Stenosen 2 und 3/2002 mittels Ballonangioplastie dilatiert. Wegen belastungsabhängiger Angina pectoris wurde die Patientin unter dem Verdacht der Rezidivstenose zur Herzkatheteruntersuchung 9/2002 stationär aufgenommen.

Bei der körperlichen Untersuchung war rechtsseitig ein Blutdruck von 160/80 und linksseitig von 120/80 mmHg messbar.

Die Koronarangiographie zeigte die seit 2/2002 bekannte koronare Dreigefäßerkrankung mit einer Rezidivstenose der rechten Koronararterie, die in gleicher Sitzung mittels Ballondilatation und Stentimplantation behandelt wurde. Die Farbduplexsonographie der A. subklavia und der Carotiden zeigte neben ausgeprägter Plaquebildung einen reduzierten Fluss der A. vertebralis links. Die linke A. subklavia war nur distal des Abgangs der A. vertebralis und mit poststenotischem Flussprofil darstellbar.

Schon 2 Tage nach Dilatation und Stentimplantation bot die Pat. Angina pectoris bei der Körperwäsche. Es zeigten sich neu aufgetretene EKG-Veränderungen. In der Kontrollkoronarangiographie konnte eine Rezidivstenose ausgeschlossen werden, es fiel eine ca. 70%-Stenose der linken A. subklavia mit einem ausgeprägten Mammaria-Steal-Phänomen auf. Nach perkutaner transluminaler Angioplastie und Stentimplantation in die stenosierte A. subklavia links 10/2002 war die Pat. völlig beschwerdefrei.

Nach aortokoronarer Bypass-Operation mit Mammaria-Graft kann bei trotz erfolgreicher Koronarrevaskularisation fortbestehender Angina pectoris ein Koronararterien- Steal-Syndrom ursächlich sein. In jedem Fall sollte bei der klinischen Aufnahmeuntersuchung der Blutdruck beidseits gemessen werden, um eine mögliche Subklavia-Stenose zu erkennen.