Schlaganfallakuttherapie im Alter

Zusammenfassung

Bei Patienten im Alter über 80 Jahren sind 4 der 5 evidenzbasierten Akuttherapien des ischämischen Schlaganfalls (Stroke-Unit-Behandlung, Plättchenhemmergabe, intravenöse Thrombolyse [IVT] und mechanische Thrombektomie [MT]) wirksam, allerdings mit höherer Morbidität als bei jüngeren Patienten. Die für diese Maßnahmen gegebene Indikation muss sich in Fällen der IVT und der MT an der jeweiligen Komorbidität des Patienten orientieren. Nach einem Scheitern dieser Verfahren ist der konsequente Therapiezielwechsel zum palliativen Vorgehen angemessen. Die dekompressive Kraniotomie bei raumfordernden Mediainfarkten kann bis zur relativen bzw. absoluten Altersgrenze des 60. bzw. 70. Lebensjahrs indiziert sein. Patienten im Alter über 80 Jahren erhalten oft keine IVT und MT. Zwar weist die deutsche Zulassung für Alteplase im Rahmen der IVT bei einem Alter über 80 Jahren auf die sorgfältig vorzunehmende Indikationsprüfung hin, die Anwendbarkeit ist jedoch als grundsätzlich gegeben zu erachten.

Abstract

In patients over 80 years old, 4 of the 5 evidence-based acute treatments of ischemic stroke, i.e. stroke unit treatment, antiplatelet therapy, intravenous thrombolysis (IVT) and mechanical thrombectomy (MT) are effective but with a higher morbidity than in younger patients. The indications for the more invasive forms of treatment, such as IVT and MT are given in principle but have to be oriented to the individual patient comorbidities. In the case of failure of these procedures a consistent therapeutic target change to palliative measures is appropriate. Decompressive craniotomy in space-occupying media infarction can be indicated up to the relative age limit of 60 years and absolute age limit of 70 years. Patients over 80 years often do not undergo IVT or MT. Although the German approval for alteplase within the framework of IVT over the age of 80 years suggests a careful and critical review of the indications, its use is generally recommended.

CME-Fragebogen

Die jährliche Inzidenz von Schlaganfällen/100.000 Personen über 65 Jahren beträgt etwa

500

1000

2000

4000

10.000

Für die Häufigkeiten und Verursachung der unterschiedlichen Typen des ischämischen Schlaganfalls gilt:

Alle Typen (lakunäre Infarkte, Grenzzoneninfarkte und Territorialinfarkte) treten im Alter gehäuft auf.

Im Alter treten Territorialinfarkte nicht häufiger auf als in der Lebensmitte.

Grenzzoneninfarkte treten im höheren Alter nur noch selten auf.

Lakunäre Infarkte im Alter werden v. a. durch Vorhofflimmern verursacht.

Grenzzoneninfarkte treten im Alter oft kombiniert mit Territorialinfarkten auf.

Zu den Haupttypen der spontanen intrazerebralen Blutungen im Alter gehören …

Sub- und Epiduralhämatom.

Epiduralhämatom und Subarachnoidalblutung.

Stammganglienblutung und Subarachnoidalblutung.

Epiduralblutung und Lobärblutung.

Stammganglienblutung und Lobärblutung.

Die pathophysiologische Grundlage der Lobärblutungen im Alter ist/sind vorwiegend …

Mikroinfarkte in der grauen Substanz.

Gefäßveränderungen im Rahmen einer Amyloidangiopathie.

Vermehrt auftretende Mikroangiome.

Zunehmende Zahl von kavernösen Gefäßmalformationen.

Intrazerebrale sackförmige Aneurysmen.

Für die Stroke-Unit-Behandlung bei hochaltrigen Patienten gilt: Sie senkt das Risiko für Schwerstbehinderung und Tod um etwa (relative Prozent) …

10 %.

20 %.

50 %.

70 %.

80 %.

Ein 78-jähriger zuvor „fitter“ Patient hat seit 1 h eine komplette rechtsseitige Hemiparese, eine Aphasie und eine Blickwendung nach links. Durch CT-Angiographie konnten eine Blutung ausgeschlossen und ein Verschluss der A. cerebri media (M1-Verschluss) nachgewiesen werden. Welche Maßnahmen sind als Nächstes am ehesten indiziert?

Beginn einer intravenösen Thrombolyse (IVT) und Einleitung einer mechanischen Thrombektomie

Gabe von Acetylsalicylsäure (ASS) und Verlegung auf die Stroke-Unit

Durchführung einer intraarteriellen Thrombolyse

Gabe von Clopidogrel, initial 300 mg, dann 75 mg für 6 Wochen

Durchführung einer präventiven Dekompressionskraniektomie

Für die mechanische Thrombektomie bei Patienten jenseits des 80. Lebensjahrs gilt:

Die Gefäße lassen sich nur mit einer Rate <50 % rekanalisieren.

Sie soll nicht zusammen mit einer intravenösen Thrombolyse (IVT) durchgeführt werden.

Es besteht eine Verdreifachung der Chance auf eine funktionelle Verbesserung um eine Kategorie auf der modified Rankin Scale (mRS).

Sie führt zu einer exzessiven Zunahme von Hirnblutungskomplikationen.

Auch wenn sie nicht erfolgreich ist, ist eine Weiterführung einer Maximaltherapie indiziert.

Eine 83-jährige Patientin kommt mit einer leichten Feinmotorikstörung der linken Hand und einer leichten Schwäche im linken Bein am Tag nach dem Ereignis (ca. 16 h) zur Aufnahme, und im CT zeigt sich ein frischer kleiner lakunärer Hirninfarkt im Bereich der rechten Inselrinde. Welche Maßnahmen sind nun am ehesten indiziert?

Eine transfemorale Katheterangiographie mit evtl. Thrombektomieoption

Eine intravenöse Thrombolyse (IVT)

Eine Heparingabe (niedermolekular oder unfraktioniert) in therapeutischer Dosierung

Behandlung auf einer Stroke-Unit und 14-tägige Gabe von 500 mg Acetylsalicylsäure (ASS)

Behandlung auf einer Stroke-Unit und Beginn einer dualen Plättchenhemmung mit Acetylsalicylsäure (ASS) 100 mg und Clopidogrel 75 mg pro Tag

Ein 84-jähriger zuvor dementer Patient wird nach Wohnungseröffnung soporös mit einer Aphasie, einer kompletten Hemiparese aufgefunden. Im CT zeigt sich ein demarkierter und bereits raumfordernder kompletter linksseitiger Mediainfarkt. Der Patient entwickelt zunehmend eine respiratorische Insuffizienz. Welche Therapieoption kommt am ehesten infrage?

Intubation und Einleitung einer Dekompressionsoperation

Intubation und „Ultima-Ratio“-Versuch einer mechanischen Thrombektomie

Beginn von Basismaßnahmen und Einleitung eines palliativen Therapiezielwechsels

Verlegung auf die Stroke-Unit und Anlage einer nasogastralen Sonde

Sauerstoffgabe und Beginn einer therapeutischen Heparinisierung

Für intrazerebrale Blutungen im Alter jenseits des 80. Lebensjahrs gilt:

Sie führen aufgrund des oft vorgeschädigten Hirngewebes zu einer drastischeren Ausbildung eines Hirnödems als bei jüngeren Patienten.

Durch eine hochdosierte Kortisontherapie sollte ein Hirnödem verhindert werden.

In den meisten Fällen ist ein Interventionsversuch durch eine Operation sinnvoll.

Im Fall der vorherigen Einnahme eines Vitamin-K-Antagonisten ist die Gabe von Idarucizumab indiziert.

Eine Behandlung auf einer Stroke-Unit ist bei moderater Schädigung ähnlich vorteilhaft wie bei jüngeren Patienten.