Am 01.01.2001 trat das Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen (Infektionsschutzgesetz/IfSG; [2, 5, 20]) als Artikel 1 des Gesetzes zur Neuordnung seuchenrechtlicher Vorschriften (Seuchenrechtsneuordnungsgesetz/SeuchRNeuG; [9]) in Kraft. Seither sind nach § 8 IfSG (Tabelle 1) auch Einrichtungen der pathologisch-anatomischen Diagnostik zur Meldung von meldepflichtigen Krankheiten nach § 6 IfSG (Tabelle 2) und meldepflichtigen Nachweisen von Krankheitserregern nach § 7 IfSG (Tabelle 3) verpflichtet. Damit erhält der Pathologe eine Meldepflicht gegenüber den Gesundheitsbehörden, und er wird mikrobiologischen Laboratorien gleichgestellt. Zugleich erwächst hiermit die Aufgabe der zielsicheren Erkennung aller meldepflichtigen Erkrankungen und Krankheitserreger im Rahmen der Möglichkeiten pathologisch-anatomischer Laboratorien [4]. Die diagnostischen Kriterien sind in Falldefinitionen niedergelegt [1].

Tabelle 1 Wortlaut von § 8 IfSG zur Meldepflicht von Einrichtungen der pathologisch-anatomischen Diagnostik. (Aus: [2])
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Tabelle 2 Wortlaut von § 6 IfSG zu den meldepflichtigen Krankheiten. (Aus: [2])
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Tabelle 3 Wortlaut von § 7 IfSG zu den meldepflichtigen Nachweisen von Krankheitserregern. (Aus: [2])
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Die Meldung soll nach § 8 Abs. 1 Satz 3 erfolgen, wenn sicher oder mit hoher Wahrscheinlichkeit von einer meldepflichtigen Erkrankung oder einer Infektion durch einen meldepflichtigen Erreger auszugehen ist. Die Liste der meldepflichtigen Krankheiten und Krankheitserreger kann aufgrund landesrechtlicher Vorschriften erweitert werden. Der Arztmeldebogen zur Meldung von meldepflichtigen Krankheiten nach § 6 IfSG und der Labormeldebogen zu Meldung von meldepflichtigen Nachweisen von Krankheitserregern nach § 7 Abs. 1 IfSG sind online abrufbar [11, 20]. Die Meldungen sollen nach § 9 IfSG unverzüglich, jedoch spätestens innerhalb von 24 h erfolgen. Eine Meldepflicht besteht nach § 8 Abs. 3 nur dann nicht, wenn ein Nachweis vorliegt, dass die Meldung bereits erfolgte. Auch nach dem neuen Gesetz kann im Rahmen der Ermittlungen der Gesundheitsbehörden nach § 26 Abs. 3 IfSG eine innere Leichenschau angeordnet werden („Seuchensektion“), soweit dies für erforderlich gehalten wird. Die Kosten sind nach § 69 aus öffentlichen Mitteln zu bestreiten.

Die Gesamtergebnisse der Meldungen von meldepflichtigen Krankheiten und Krankheitserregern gehen wochen- bzw. jahresbezogen aus den Publikationen der Landesgesundheitsbehörden und dem Robert-Koch-Institut hervor [12, 18, 19].

Material und Methoden

Seit Geltung des Gesetzes wurden alle am Institut für Pathologie der Ruhr-Universität Bochum diagnostizierten meldepflichtigen Krankheiten und Krankheitserreger aus dem Einsende- und Obduktionsgut gemäß den Vorschriften den örtlichen Gesundheitsämtern bzw. dem Gesundheitsamt Bochum oder dem Robert-Koch-Institut mitgeteilt. Über die Zahl und Art der Meldungen zwischen dem 01.01.2001 und dem 30.09.2004 soll im Folgenden berichtet werden. Insgesamt wurden in dieser Zeit 112.703 Einsendungen begutachtet und 880 Autopsien vorgenommen, Seuchensektionen waren nicht darunter.

Grundlage der Beurteilungen war die routinemäßig angefertigte Histologie. Ergänzend wurden bei Bedarf eine modifizierte Giemsa-Färbung für den Meningokokkennachweis und eine Ziehl-Neelsen-Färbung zum Nachweis säurefester Stäbchen durchgeführt. Alle Fälle mit Verdacht auf Creutzfeldt-Jacob-Erkrankung wurden extern im Referenzzentrum für Prionkrankheiten am Institut für Neuropathologie der LMU-München untersucht [16]. Weiterhin wurde Material bei Meningokokkensepsis [15] und Influenza an die Nationalen Referenzzentren (NRZ) weitergeleitet [17, 18]. Bei Tuberkulosefällen wurde Material nur bei klinischem Wunsch zum NRZ gesandt, im Rahmen von Sektionen gewonnenes Material wurde aus hygienischen Gründen hierbei direkt fixiert.

Da uns bis auf 2 Fälle Nachweise über eine bereits erfolgte Meldung fehlten, wurden alle anderen meldepflichtigen Krankheiten und Krankheitserreger den Gesundheitsbehörden übermittelt. Allen entsprechenden Befunden wurde die Bemerkung angehängt, dass der Befund gemäß dem Infektionsschutzgesetz dem Gesundheitsamt oder dem Robert-Koch-Institut mitgeteilt wurde. Alle Meldungen an die Gesundheitsämter wurden unverzüglich per Fax getätigt und die Originalmeldebogen archiviert.

Ergebnisse

Meldepflichtige Krankheiten

Dem zuständigen Gesundheitsamt des letzten Wohnsitzes der Patienten wurden mit dem „Arztmeldebogen“ gemäß § 6 IfSG alle Obduktionsfälle gemeldet, bei denen eine somit tödlich verlaufene meldepflichtige Erkrankung diagnostiziert wurde. Bei Nachweis einer Tuberkulose in der Biopsie erfolgte eine Meldung immer mit dem „Labormeldebogen“ nach § 7 (s. unten).

Meningokokkensepsis.

Insgesamt fanden sich 3 Fälle mit einem tödlichen Verlauf. 2 Patienten waren 67 Jahre und eine Patientin 7 Monate alt. Ein Fall wurde zu Lebzeiten nicht diagnostiziert. Makroskopisch fanden sich unterschiedlich stark entwickelte Zeichen eines Waterhouse-Friedrichsen-Syndroms. Histologisch konnten mit der modifizierten Giemsa-Färbung kutane Sepsisherde mit Nachweis von Kokken und einer granulozytären Reaktion sowie intragranulozytär gelegene Kokken gefunden werden (Abb. 1). Todesursache war ein akutes Herz-Kreislauf-Versagen. Ergänzend wurde, falls zu Lebzeiten keine hinreichende bakteriologische Diagnostik erfolgt war, jeweils Material an das Nationale Referenzlabor für Meningokokken [15] gesandt. Das Ergebnis war in einem Fall positiv, in einem anderen mit starken autolytischen Veränderungen war kein PCR-Nachweis mehr möglich.

Abb. 1
figure 1

Meningokokkensepsis: Innerhalb von intradermalen Blutgefäßen können kettenförmig angeordnete intragranulozytär gelegene Kokken (Pfeil) nachgewiesen werden (mod. Giemsa-Färbung, Vergr. 1000:1)

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Tuberkulose.

Eine zu Lebzeiten behandlungsbedürftige Tuberkulose, die als Grundleiden eingeordnet werden musste, wurde 13-mal diagnostiziert. Das Alter schwankte zwischen 42 und 82 Jahren. In 7 Fällen (54%) war die Diagnose zu Lebzeiten nicht gestellt worden. Eine kavernöse Tuberkulose der Oberlappen (Abb. 2) bestand in 6 Fällen. 3-mal lagen eine Miliartuberkulose oder eine tuberkulöse Meningoenzephalitis vor. Weiterhin handelte es sich 2-mal um eine Lymphknoten- und je einmal um eine Wirbelsäulen- oder chronische Lungentuberkulose mit Vernarbung. Teilweise kamen Mehrfachmanifestationen vor. Insgesamt konnten in 8 Fällen säurefeste Stäbchen in der Ziehl-Neelsen-Färbung gefunden werden. Bei den nicht zu Lebzeiten diagnostizierten Erkrankungen war die Nachweisrate höher (5-mal vs. 3-mal).

Abb. 2
figure 2

Kavernöse Lungentuberkulose: In der käsigen Nekrose sind herdförmig Aggregate von säurefesten Stäbchen zu sehen (Ziehl-Neelsen-Färbung, Vergr. 400:1)

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Humane spongiforme Enzephalopathie.

Weiterhin wurden 5 Creuzfeldt-Jakob-Krankheiten nach konsiliarischer neuropathologischer Untersuchung diagnostiziert, bei denen auf eine primäre Aufarbeitung durch uns verzichtet worden war. Hier erfolgte die Meldung aufgrund der klinischen Angaben mit dem Arztmeldebogen unter Benennung des Institutes für Neuropathologie, welches mit den weiteren Untersuchungen beauftragt worden war. Alle Erkrankungen waren zu Lebzeiten diagnostiziert worden. Die Obduktionen wurden im Institut nach den Empfehlungen des Referenzzentrums für Prionkrankheiten an der LMU-München durchgeführt [16].

Meldepflichtige Nachweise von Krankheitserregern mit namentlicher Meldung

Alle Labormeldungen nach § 7 Abs. 1 IfSG ergingen an das örtliche Gesundheitsamt in Bochum.

Tuberkulose.

Die Tuberkulose wird im Labormeldebogen als Mycobacterium-tuberculosis-Komplex geführt. Insgesamt wurde 92 Fälle gemeldet, in 42,4% gelang der Nachweis von säurefesten Stäbchen in der Ziehl-Neelsen-Färbung. Ein PCR-Nachweisverfahren wurde nicht eingesetzt. Das typische morphologische Bild der käsigen Nekrose mit Epitheloidzellsaum und Langhans-Riesenzellen wurde als hinreichend für die Diagnose angesehen. Der Median aller Tuberkulosepatienten betrug 52 Jahre (Spanne 3–88 Jahre), Männer überwogen leicht mit 58,7%. Dominierend waren Lungenkeilexzisate mit 31,5%. In 17,4% lagen Bronchusbiopsien, in 16,3% Lymphknotenbiopsien, in 7,6% Pleurabiopsien und in 5,4% transbronchiale Lungenbiopsien vor. Bei den Organresektaten handelte es sich um 6 Oberlappen bzw. 3 Nieren mit ausgedehnten käsigen Nekrosen (Abb. 3a, b). Bei einer Tonsillentuberkulose konnte ein Kontakt zu einem anderen Patienten mit einer offenen Lungentuberkulose ermittelt werden.

Abb. 3
figure 3

Tuberkulose des Oberlappens. a Makroskopisch findet sich eine typische käsige Nekrose mit beginnender Kavernisierung bei einem Patienten aus den GUS-Staaten mit einem kulturell multiresistenten Stamm. b Histologisch wird die Nekrose von einem unterschiedlich ausgeprägten Epitheloidzellwall begrenzt (HE-Färbung, Vergr. 100:1)

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Alle unklaren Fälle, bei denen im Rahmen der möglichen Differenzialdiagnosen eine Tuberkulose nur als möglich eingestuft wurde, wurden dem Gesundheitsamt nicht mitgeteilt.

Influenza.

Die Influenza ist als Autopsiebefund nicht nach § 6, sondern nur bei positivem Erregernachweis nach § 7 meldepflichtig. Deshalb wurde immer Material zu einem NRZ gesandt. Bei allen 3 Obduktionsfällen bestand eine ulzerös-nekrotisierende Tracheitis. Weiterhin bestanden in 2 Fällen eine hämorrhagisch-eitrige Herdpneumonie sowie einmal eine invasive Aspergillose. Zur virologischen Diagnostik wurden Anteile der Trachea und der Lunge an das NRZ für Influenza in Hannover [17] geschickt. Hierbei gelang je einmal der PCR-Nachweis von Influenza A bzw. B. In einem Fall war bereits zu Lebzeiten das Virus nachgewiesen worden. Die Meldepflicht besteht nur bei einem Virusnachweis, diese lag somit beim Referenzzentrum.

Seltenere Erkrankungen.

Weiterhin wurde eine Kryptosporidiose in einer Dünndarmbiopsie bei einem bekannten HIV-Patienten mit Diarrhö diagnostiziert (Abb. 4). Einmal konnte Giardia lamblia bei einer Patientin mit unklarem Gewichtsverlust aus der Duodenalbiopsie diagnostiziert werden (Abb. 5).

Abb. 4
figure 4

Kryptosporidiose: Histologisch zeigt sich eine leichte Entzündungsreaktion mit Nachweis von kugelförmigen Erregern an der Epitheloberfläche (HE-Färbung, Vergr. 200:1)

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Abb. 5
figure 5

Giardia lamblia: Die Mukosa weist ein minimales entzündliches Infiltrat auf, die ovalären Erreger liegen innerhalb von etwas Schleimmaterial (HE-Färbung, Vergr. 400:1)

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Meldepflichtige Nachweise von Krankheitserregern mit nicht namentlicher Meldung

Echinococcus granulosus.

Insgesamt wurden 6 Fälle von Echinococcus-granulosus-Zysten diagnostiziert (Abb. 6a, b), die dem Robert-Koch-Institut auf dem gesonderten Formblatt mitgeteilt wurden. Diese waren 4-mal pulmonal und 2-mal hepatisch bzw. auch nephrogen lokalisiert. Die Maximalgröße betrug 10 cm.

Abb. 6
figure 6

Echinokokkose der Leber. a Die Echinococcus-granulosus-Zyste zeigt multiple Tochterzysten (kleine Pfeile) sowie eine Einfaltung als Zeichen einer partiellen Ruptur (breiter Pfeil). b Histologisch sind in einer intakten Zyste Skolizes und eine Doppelmembran nachweisbar (HE-Färbung, Vergr. 200:1)

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Treponema pallidum.

Einmalig wurde eine nekrotisierende granulomatöse Tonsillitis diagnostiziert, bei der in der Gomorri-Färbung Treponemen nachgewiesen werden konnten. Dieses wurde jedoch durch das Robert-Koch-Institut als nicht hinreichend im Sinne der geltenden Falldefinition eingestuft. Die serologischen Untersuchungen waren negativ, damit kamen orale Treponemen in Betracht. Weitere Untersuchungen wurden im Konsiliarlaboratorium für Treponemen an der Charité durchgeführt, diese verliefen aber negativ [17].

Häufigkeit meldepflichtiger Krankheiten und Krankheitserreger

Während des Berichtszeitraumes wurden 880 Autopsien durchgeführt und 112.703 Eingangsproben begutachtet. Die Häufigkeit der Tuberkulose unter allen Obduktionen betrug 1,48%, die der Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung 0,57% sowie die der Meningokokkensepsis und der Influenza je 0,34%. Insgesamt betrug die Quote meldepflichtiger Infektionskrankheiten oder Erregernachweise mit letalem Ausgang damit 2,73%. Pro 100.000 Einsendungen betrug die Tuberkuloseinzidenz 81,6.

Diskussion

Leider stehen Daten zum Meldeverhalten und den Meldungen pathologischer Institute überörtlich nicht zur Verfügung, da die Informationen über die Art der meldenden Stelle nicht an die Landesbehörden und das Robert Koch-Institut übermittelt werden. Daher sind Vergleichszahlen nicht verfügbar. In der Görlitzer Studie [13] betrug die Häufigkeit letal verlaufender Infektionskrankheiten im Obduktionsgut 1,75% bei Männern (n=424) und 2,2% bei Frauen (n=599). Eine relevante Abweichung besteht gegenüber diesen Zahlen nicht, jedoch muss berücksichtigt werden, dass andere nichtmeldepflichtige Infektionskrankheiten, wie Pneumonien hier noch fehlen.

Grundsätzlich sind die aktuellen Falldefinitionen des Robert-Koch-Institutes [1] die Grundlage der Meldungen. Für die Einrichtungen der pathologisch-anatomischen Diagnostik sind auf den Labormeldebogen die Nachweismethoden „Histologie“ und „Mikroskopischer Nachweis“ wesentlich. Aber auch der Antigen-, Toxin- und der Nukleinsäurenachweis sind sicher für ein Labor der pathologisch-anatomischen Diagnostik prinzipiell möglich. Primär muss das histologische Bild den Weg weisen. Danach sind fallabhängig Spezialfärbungen, wie die Ziehl-Neelsen- oder Auramin-Rhodamin-Färbung, die modifizierte Giemsa-Färbung, Versilberungstechniken oder die Gimenez-Färbung einzusetzen. Monoklonale Antikörper stehen von vielen meldepflichtigen Erregern zur Verfügung. Jedoch wird kaum ein Institut über ein volles, an Paraffinmaterial etabliertes Antikörperpanel verfügen.

Nach § 8 Abs. 1 Satz 3 IfSG wird ausgeführt, dass ein pathologisch-anatomischer Befund, der sicher oder mit hoher Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen einer meldepflichtigen Erkrankung oder Infektion durch einen meldepflichtigen Erreger schließen lässt, zu melden ist. Hinreichend ist der mikroskopische Nachweis des Erregers nur bei der Kryptosporidiose, Giardia lamblia und der Trichinose sowie bei der Lepra der Nachweis säurefester Stäbchen in der Hautbiopsie. Eine exakte Beschreibung des geforderten neuropathologischen Nachweises ist nur bei der Creuzfeldt-Jakob-Krankheit vorgegeben.

Die Tuberkulose ist nach unseren Ergebnissen die dominierende meldepflichtige Erkrankung, und die Erreger des Mycobacterium-tuberculosis-Komplexes sind die vorherrschenden meldepflichtigen Krankheitserreger in der Pathologie. Von den 13 durchgeführten Obduktionen mit dem Nachweis einer Tuberkulose waren 7 (54%) zu Lebzeiten nicht diagnostiziert worden. Dies entspricht der allgemein mangelhaften klinischen Diagnose der Tuberkulose zu Lebzeiten, wie dies seit langem bekannt ist. Die Häufigkeit nichtdiagnostizierter Tuberkulosen im Obduktionsgut betrug so in Münster (n=15.143) 50% [10], in Genf (n=3000) 61% [8] und in Jena (n=3714) 72,9% [6].

Die Falldefinition hebt auf ein behandlungsbedürftiges klinisches Bild zu Lebzeiten ab [1]. Ein vollständig reseziertes Tuberkulom als isolierter Rundherd kann damit als nicht meldepflichtig angesehen werden. Unter Berücksichtigung der Ausführungen des § 8 Abs. 1 Satz 3 IfSG und des Aspektes der medikamentösen Behandlungsbedürftigkeit ergibt sich aus pathologisch-anatomischer Sicht eine Meldepflicht bei einem charakteristischen morphologischen Substrat in einem Organ mit einer käsigen Nekrose und einer Epitheloidzellreaktion sowie dem Erregernachweis mit der Ziehl-Neelsen- oder Auramin-Rhodamin-Färbung. Bei fehlendem Erregernachweis sind andere Ursachen wie nekrotisierende Granulomatosen und Vaskulitiden oder ein Zustand nach Radio-Chemo-Therapie eines Lungenkarzinoms differenzialdiagnostisch zu erwägen. Insbesondere in diesen Fällen sind suffiziente klinische Angaben wichtig. Eine herdförmige Epitheloidzellreaktion ohne Nekrose kann nur als möglicherweise einer Tuberkulose entsprechend bezeichnet werden und unterliegt daher nicht der Meldepflicht.

Bei pathologisch-anatomischen Befunden, die einer meldepflichtigen Erkrankung bzw. einer Erkrankung durch einen meldepflichtigen Erreger entsprechen könnten, wie einer akuten Lebernekrose oder Enterokolitis, sollte im Befundbericht erwähnt werden, dass eine meldepflichtige Erkrankung nicht ausgeschlossen werden kann und ggf. weiterführende Untersuchungen veranlasst werden können bzw. notwendig sind. Dabei sowie zur Bestätigung von Diagnosen sollte eine enge Kooperation mit den NRZ und Konsilarlaboratorien [17], die für alle Gruppen von Erregern vorhanden sind, gepflegt werden. Hiermit ergibt sich die Option des nachträglichen Einsatzes des Nukleinsäurenachweises am Paraffinmaterial. Im Falle von Zoonosen sollte eine Zusammenarbeit mit den veterinärmedizinischen Referenzlaboratorien des Friedrich-Loeffler-Institutes erfolgen [7, 21].

Auch über den Kreis der Meldepflicht hinaus sollten bei Bedarf klinisch unklar gebliebene mutmaßliche Infektionskrankheiten in Kooperation mit Instituten für medizinische Mikrobiologie weiter abgeklärt werden. Hierbei sind die besonderen Aspekte der Bewertung postmortaler mikrobiologischer Untersuchungen zu berücksichtigen [3]. Ein weiterer Fortschritt in der Infektionspathologie könnte die Verwendung der Fluoreszenz-in-situ Hybridisierung sein, die es erlaubt, die Erreger gezielt in der Entzündungsreaktion zu erkennen [14].

Fazit für die Praxis

Auch dem Pathologen kommt in Hinsicht auf die frühzeitige Diagnostik von Infektionen und die Verhinderung von deren Weiterverbreitung eine relevante Rolle zu. Hierzu sollte die geltende Meldepflicht des Infektionsschutzgesetzes voll umgesetzt werden. Mögliche Zweifelsfälle sind in Kooperation mit den Nationalen Referenzzentren und Konsiliarlaboratorien sowie den Gesundheitsbehörden zu klären. Die Möglichkeiten, zur Klärung von Infektionskrankheiten Obduktionen durchzuführen, sollten voll ausgeschöpft werden. Die Falldefinitionen sind insbesondere bei der Tuberkulose durch das charakteristische morphologische Substrat zu ergänzen.