Zusammenfassung
Bei Mukoviszidose (zystische Fibrose, CF) ist die mukoziliäre Clearance der Atemwege durch zähes Sekret gestört. Die resultierende chronische Infektion mit Problemkeimen wie Pseudomonas aeruginosa führt zur fortschreitenden Lungendestruktion und damit zum vorzeitigen Tod der meisten Betroffenen. Die dramatische Verbesserung der Lebenserwartung der Patienten rückt die obligate, aber variabel ausgeprägte sinunasale Beteiligung bei CF in den Fokus. Dabei mindert die chronische Rhinosinusitis nicht nur die Lebensqualität; die oberen Atemwege wurden auch als ein Ort der Erstbesiedlung und Persistenz von Problemkeimen erkannt. Im vorliegenden Beitrag werden die Hintergründe der CF als systemische Erkrankung, die Diagnostik und die allgemeinen Therapieoptionen erläutert. Der Fokus der Arbeit liegt auf der sinunasalen Beteiligung bei CF und den konservativen und operativen Behandlungsoptionen im HNO-Bereich. Die Verhinderung einer Problemkeimakquisition ist auch in der HNO-Betreuung essenziell.
Abstract
In cystic fibrosis (CF) mucociliary clearance of the entire respiratory system is impaired. This allows pathogens, such as Pseudomonas aeruginosa to persist and proliferate, which by progressive pulmonary destruction causes 90 % of premature deaths due to this inherited disease. The dramatic improvement in life expectation of patients due to intensive therapy has resulted in the inevitable but variably expressed sinonasal involvement coming into the clinical and scientific focus. Thereby, almost all CF patients reveal sinonasal pathology and many suffer from chronic rhinosinusitis. Recently, the sinonasal niche has been recognized as a site of initial and persistent colonization by pathogens. This article presents the pathophysiological background of this multiorgan disease as well as general diagnostic and therapeutic standards. The focus of this article is on sinonasal involvement and conservative and surgical options for treatment. Prevention of pathogen acquisition is an essential issue in the otorhinolaryngological treatment of CF patients.
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Literatur
Poulou M, Fylaktou I, Fotoulaki M et al (2012) Cystic fibrosis genetic counseling difficulties due to the identification of novel mutations in the CFTR gene. J Cyst Fibros 11:344–348
Mainz JG, Koitschev A (2012) Pathogenesis and management of nasal Polyposis in cystic fibrosis. Curr Al Asthma Rep 12:163–174
Wenzlaff P (2011) 10-Jahrestrends. In: Sens B, Stern M (Hrsg) Berichtsband Qualitätssicherung Mukoviszidose 2010. Hippocampus, Bad Honnef, S 13-14
Davies JC, Wainwright CE, Canny GJ et al (2013) Efficacy and safety of ivacaftor in patients aged 6 to 11 years with cystic fibrosis with a G551D mutation. Am J Respir Crit Care Med 187:1219–1225
Kerem E, Konstan MW, De Boeck K et al (2014) Ataluren for the treatment of nonsense-mutation cystic fibrosis: a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet Respir Med 2:539–547
Smyth AR, Bell SC, Bojcin S et al (2014) European Cystic Fibrosis Society Standards of Care: Best Practice guidelines. J Cyst Fibros 13(Suppl 1):S23–42
Mainz JG, Gerber A, Lorenz M et al (2015) Pseudomonas aeruginosa acquisition in cystic fibrosis patients in context of Otorhinolaryngological surgery or dentist attendance: case series and discussion of preventive concepts. Case Rep Infect Dis:1–9 (Article ID 438517) doi:10.1155/2015/438517
Eggesbo HB, Sovik S, Dolvik S et al (2002) CT characterization of inflammatory paranasal sinus disease in cystic fibrosis. Acta Radiol 43:21–28
Gysin C, Alothman GA, Papsin BC (2000) Sinonasal disease in cystic fibrosis: clinical characteristics, diagnosis, and management. Pediatr Pulm 30:481–489
Mainz JG, Koitschev A (2009) Management of chronic rhinosinusitis in CF. J Cyst Fibros 8:10–14
Schraven SP, Wehrmann M, Wagner W et al (2011) Prevalence and histopathology of chronic polypoid sinusitis in pediatric patients with cystic fibrosis. J Cyst Fibros 10:181–186
Mainz JG, Nährlich L, Schien M et al (2009) Concordant genotype of upper and lower airways P aeruginosa and S aureus isolates in cystic fibrosis. Thorax 64:535–540
Aanaes K (2013) Bacterial sinusitis can be a focus for initial lung colonisation and chronic lung infection in patients with cystic fibrosis. J Cyst Fibros 12(Suppl 2):S1–20
Mainz JG, Michl R, Pfister W et al (2011) Cystic fibrosis upper airways primary colonization with Pseudomonas aeruginosa: eradicated by sinonasal antibiotic inhalation. Am J Respir Crit Care Med 184:1089–1090
Mainz JG, Hentschel J, Schien C et al (2012) Sinonasal persistence of Pseudomonas aeruginosa after lung transplantation. J Cyst Fibros 11:158–161
Wilson P, Lambert C, Carr SB et al (2014) Paranasal sinus pathogens in children with cystic fibrosis: Do they relate to lower respiratory tract pathogens and is eradication successful? J Cyst Fibros 13:449–454
Müller FM, Bend J, Huttegger I et al (2015) S3 guidelines on pulmonary disease in cystic fibrosis. Module 1: diagnostics and therapy after initial detection of Pseudomonas aeruginosa. Monatsschrift Kinderheilkd 163:590–599
Hansen SK, Rau MH, Johansen HK et al (2011) Evolution and diversification of Pseudomonas aeruginosa in the paranasal sinuses of cystic fibrosis children have implications for chronic lung infection. ISME J 6:31–45
Doht FHJ, Fischer N, Lehmann T, Markert U, Boeer K, Pfister W, Pletz MW, Guntinas-Lichius O, Mainz JG (2015) Reduced effect of intravenous antibiotic treatment on sinonasal-compared to pulmonary inflammation. Rhinology 53(3):249–259
Keck T, Rozsasi A (2007) Medium-term symptom outcomes after paranasal sinus surgery in children and young adults with cystic fibrosis. Laryngoscope 117:475–479
Achilles N, Mosges R (2013) Nasal saline irrigations for the symptoms of acute and chronic rhinosinusitis. Curr Al Asthma Rep 13:229–235
Hadfield PJ, Rowe-Jones JM, Mackay IS (2000) A prospective treatment trial of nasal polyps in adults with cystic fibrosis. Rhinology 38:63–65
Beer H, Southern KW, Swift AC (2015) Topical nasal steroids for treating nasal polyposis in people with cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev 6:CD008253
St Martin MB, Hitzman CJ, Wiedmann TS et al (2007) Deposition of aerosolized particles in the maxillary sinuses before and after endoscopic sinus surgery. Am J Rhinol 21:196–197
Möller W, Schuschnig U, Khadem Saba G et al (2010) Pulsating aerosols for drug delivery to the sinuses in healthy volunteers. Otolaryngol Head Neck Surg 142:382–388
Mainz JG, Schien C, Schiller I et al (2014) Sinonasal inhalation of dornase alfa administered by vibrating aerosol to cystic fibrosis patients: A double-blind placebo-controlled cross-over trial. J Cyst Fibros 13:461–470
Mainz JG, Schädlich K, Schien C et al (2014) Sinonasal inhalation of tobramycin vibrating aerosol in cystic fibrosis patients with upper airway Pseudomonas aeruginosa colonization: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study. Drug Des Devel Ther 8:209–217
Macdonald KI, Gipsman A, Magit A et al (2012) Endoscopic sinus surgery in patients with cystic fibrosis: A systematic review and meta-analysis of pulmonary function. Rhinology 50:360–369
Madonna D, Isaacson G, Rosenfeld RM et al (1997) Effect of sinus surgery on pulmonary function in patients with cystic fibrosis. Laryngoscope 107:328–331
Osborn AJ, Leung R, Ratjen F et al (2011) Effect of endoscopic sinus surgery on pulmonary function and microbial pathogens in a pediatric population with cystic fibrosis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 137:542–547
Koitschev A, Wolff A, Koitschev C et al (2006) Routine otorhinolaryngological examination in patients with cystic fibrosis. HNO 54:361–364 (366, 368)
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Interessenkonflikt
J.G. Mainz und A. Koitschev haben prospektive kontrollierte Studien („Investigator Initiated Trials“) zur sinunasalen Inhalation mit vibrierenden Aerosolen bei CF durchgeführt (Dornase alfa, 6%ige hypertone Saline, Tobramycin und Colistin; Publikationen werden im Text zitiert). A. Gerber, C. Arnold, J. Baumann und I. Baumann geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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Redaktion
A. Neumann, Neuss
Caption Electronic Supplementary Material
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Video 2: Präoperative Rhinoskopie und FESS bei einer jugendlichen Patientin mit CF-assoziierter chronischer Rhinosinusitis mit nasalen Polypen (MPEG 8,3 MB)
CME-Fragebogen
CME-Fragebogen
Mukoviszidose (zystische Fibrose, „cystic fibrosis“, CF) ...
ist eine erworbene Erkrankung der unteren und oberen Atemwege sowie anderer Organe.
führt durch intensive Therapie nicht mehr zum vorzeitigen Versterben der Betroffenen.
führt zur Atemwegsbesiedlung mit Pathogenen (z. B. Staphylokokken und P. aeruginosa).
kann inzwischen ursächlich behandelt und geheilt werden.
ist zu fast 50 % mit pathologischen Veränderungen in der CT oder MRT der NNH assoziiert.
Ein infertiler 30-jähriger Mann stellt sich bei Ihnen wegen einer chronischen eitrigen Rhinosinusitis vor. Eine Mukoviszidose können Sie mit großer Wahrscheinlichkeit ausschließen, weil …
der Schweißtest eine normwertige Leitfähigkeit zeigt.
er eher adipös ist und daher offensichtlich nicht pankreasinsuffizient.
er keinen Pseudomonas aeruginosa in der nasalen Lavage aufweist.
er keine CFTR-Mutation im Standard-Panel von 33 Mutationen aufweist.
die Chloridometrie im Schweißtest 25 mmol/l beträgt.
Wenn sich ein Patient mit Mukoviszidose bei Ihnen als HNO-Facharzt zur Verlaufskontrolle anmeldet, trifft folgende Aussage nicht zu:
Es muss besonders auf die Verhinderung der Übertragung von Problemkeimen aus Feuchtbereichen geachtet werden.
Das Erfragen der mikrobiologischen Besiedlung der oberen und unteren Atemwege ist essenziell.
Es sollten weder im Wartezimmer noch im Vorfeld beim Arzt Patienten mit multiresistenten Keimen sein.
Das Sprechzimmer muss im Vorfeld für 30 min gelüftet werden, um Pseudomonaden zu entfernen.
Eine enge Kommunikation mit dem betreuenden CF-Zentrum ist essenziell.
Welche Aussage zur konservativen Therapie einer chronischen Rhinosinusitis bei CF trifft zu?
Die Inhalation über die Nase mit konventionellen Verneblern ermöglicht die Deposition von Aerosolen in die NNH.
Mit einem adäquat applizierten Nasenspray werden die Ostien aller Nasennebenhöhlen effektiv erreicht.
Die Nutzung ungereinigter, nicht durchgetrockneter Vernebler und Nasenkannen kann eine Problemkeimakquisition verursachen.
Die nasale Lavage zur Entfernung von Sekret und Krusten und zur mikrobiologischen Diagnostik kann erst ab dem Schulalter erfolgen.
Systemisch oral oder intravenös applizierte Antibiotika erreichen schnell und effektiv die Nasennebenhöhlen.
Welche Aussage ist falsch? Die sinunasale Inhalation mit vibrierenden Aerosolen …
mit Tobramycin oder Colistin ermöglicht eine Reduktion oder Eradikation von P. aeruginosa aus den NNH.
erreicht nur nach operativer Erweiterung der Ostien die Nasennebenhöhlen.
kann nach detaillierter Einweisung ab dem Schulalter empfohlen werden.
erreicht nach szintigraphischen In-vivo-Untersuchungen die Nasennebenhöhlen.
zur Applikation von Mukolytika (DNAse) kann Symptome der CF-CRS mindern.
Die CF-assoziierte nasale Polyposis …
betrifft CF-Patienten ab dem 2. Lebensjahrzehnt.
ist durch eine Polypektomie langfristig kontrollierbar.
betrifft bis zu 20 % der CF-Patienten, mit höchster Prävalenz bei Erwachsenen.
kann zunächst längerfristig mit topischen Steroiden behandelt werden.
ist histologisch durch eine Vermehrung der eosinophilen Granulozyten charakterisiert.
Für operative HNO-Eingriffe bei CF trifft nicht zu:
Bei CF ist präoperativ wegen der gestörten Aufnahme lipophiler Vitamine auf eine kompensierte Gerinnung zu achten (z. B. Ausschluss Vitamin-K-Mangel).
Es bestehen besondere Risiken zur Keimübertragung in Wartebereichen oder Krankenzimmern (Otitis externa/Tracheostoma …).
Die postoperative Wundheilung mit zusätzlicher mukoziliärer Clearancestörung erleichtert die sinunasale Ansiedlung von Problemkeimen.
Bei CF wurde die perioperative Akquisition von Problemkeimen wie P. aeruginosa bei HNO-Eingriffen beschrieben.
Die CT- oder MRT-Bildgebung korreliert eng mit dem klinischen Befund, sodass hiervon die Op.-Indikation abzuleiten ist.
Durch sinunasale Operationen bei CF-Patienten …
haben fast alle CF-Patienten einen Nutzen („benefit“), weil die sinunasale Histologie bei 93 % chronische inflammatorische Veränderungen zeigt.
entsteht subjektiv ein umso größerer Erfolg, je ausgeprägter die Obstruktion der Nasenhaupthöhle durch Polypen war.
wird die Anheftung von Problemkeimen wie P. aeruginosa und S. aureus an die Atemwegsschleimhaut gemindert.
ermöglicht die FESS ohne intensive Antibiotikabehandlung die Eradikation von Problemerregern aus den NNH.
kann die ursächliche CFTR-Defizienz im sinunasalen Raum behoben werden, sodass die FESS eine kurative Therapiemaßnahme darstellt.
Welche Aussage zu Pseudomonas aeruginosa trifft nicht zu?
P. aeruginosa ist bei CF der Leit-Problemkeim, der bei den für die meisten Patienten verantwortlich für das frühzeitige Versterben aufgrund der Lungendestruktion ist.
P. aeruginosa ist im zähen Sekret der CF-Atemwege und in Biofilmen nur durch prolongierte höher dosierte Antibiotikazyklen erreichbar.
P. aeruginosa kann nicht mehr eradiziert werden, wenn er einmal das Atemwegssystem des CF-Patienten besiedelt hat.
P. aeruginosa führt neben direkten Virulenzfaktoren über eine überschießende schädigende Immunreaktion des Wirts zur Lungendestruktion.
P. aeruginosa wird bei Persistenz durch tägliche bronchiale Antibiotikainhalation mit Colistin, Tobramycin oder Aztreonam Lysin behandelt (Minderung der Keimzahl und Inflammation).
10. Für die CF-CRS trifft nicht zu:
Neben einer nasalen Polyposis finden sich häufig Mukozelen und oft eine Medialisierung der medialen Kieferhöhlenwand mit atemrelevanter Verengung der Nasenhaupthöhle.
Für die Polyposis bei CF ist die minimalinvasive „Engstellenchirurgie“ der modernen FESS ausreichend, da eine „Erholung“ der Schleimhaut nach der Op. zu erwarten ist.
In Kombination mit hochdosierten Antibiotikaspülungen und systemischen Antibiotikagaben kann die FESS eine Eradikation von Problemkeimen aus den NNH erzielen.
In postoperativen Verlaufskontrollen muss die Keimbesiedlung engmaschig kontrolliert werden – v. a. bei Patienten ohne vorherige P.-aeruginosa-Besiedlung.
Eine nasale Polyposis bei einem 5-jährigen Vorschulkind muss Anlass zu einem Schweißtest geben.
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Mainz, J.G., Gerber, A., Arnold, C. et al. Rhinosinusitis bei Mukoviszidose. HNO 63, 809–820 (2015). https://doi.org/10.1007/s00106-015-0069-7
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DOI: https://doi.org/10.1007/s00106-015-0069-7