Einleitung und Hintergrund

Die COVID-19-Pandemie hat die vertragsärztliche Versorgung im Jahr 2020 stark verändert. Auf Basis von Abrechnungsdaten der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) konnte gezeigt werden, dass die ambulanten Fallzahlen mit Beginn der ersten Pandemiewelle und den damit verbundenen Kontaktbeschränkungen ab Anfang März 2020 deutlich einbrachen. Ab Ende Mai 2020 normalisierten sich die Fallzahlen zunächst und gingen dann einhergehend mit der zweiten Pandemiewelle und der erneuten Verschärfung der Kontaktbeschränkungen ab Anfang November 2020 ein weiteres Mal zurück [1]. Auch die kinder- und jugendärztliche Versorgung war von dieser Entwicklung betroffen. So lagen hier die Fallzahlen im zweiten Quartal 2020 zeitweise 35 % unter den Vorjahreswerten [1]. Dieser Trend konnte international und auch im stationären Bereich beobachtet werden [2,3,4]. Eine Ad-hoc-Analyse einer gesetzlichen Krankenkasse konnte in diesem Zusammenhang erkennen, dass die Zahl der Krankenhausfälle bei Kindern und Jugendlichen im Frühjahr 2020 um 41 % sank und dass es nach dem ersten Lockdown vermehrt zu komplizierten Verläufen bei chronischen Erkrankungen von Kindern in Krankenhäusern kam [4]. Befragungs- und Registerstudien im Bereich der Diabetologie weisen zudem darauf hin, dass Kinder und Jugendliche mit Beginn der Pandemie verspätet ärztlich vorgestellt wurden und es infolgedessen zu höheren Raten von Ketoazidosen kam [5, 6]. Daneben zeigt sich, dass die mit der Pandemie verbundenen Infektionsschutzmaßnahmen, wie z. B. Schul- und Kitaschließungen und Kontaktreduktionen, massive Auswirkungen auf die psychische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen haben [7, 8]. Vor diesem Hintergrund ist es essenziell, dass pandemiebedingte Folgen für die gesundheitliche Entwicklung von Kindern und Jugendlichen rechtzeitig erkannt werden.

Gemäß den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA; [9, 10]) haben gesetzlich krankenversicherte Kinder und Jugendliche Anspruch auf Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten, die ihre körperliche, geistige oder psychosoziale Entwicklung gefährden (U1 bis U9 sowie spezielle Früherkennungsuntersuchungen und J1). Diese umfassen auch die Aufklärung über Impfungen und andere Präventionsmaßnahmen, wobei die U4 und die U5 i. d. R. auch mit einer Grundimmunisierung kombiniert werden. Die in den G‑BA-Richtlinien aufgeführten Früherkennungsuntersuchungen sind an feste Zeitfenster gebunden. Im März 2020 beschloss der G‑BA allerdings, dass die Zeitfenster für die Untersuchungen U6 bis U9 im Zuge der Pandemie überschritten werden können. Studien weisen darauf hin, dass die Inanspruchnahme der Früherkennungsuntersuchungen im Zeitraum von März bis Mai 2020 zunächst deutlich zurückging, bereits ab Juni aber wieder anstieg [1, 11]. Da von diesem Rückgang insbesondere die U6 bis U9 betroffen waren [11], ist zu vermuten, dass von der vom G‑BA eingeräumten Möglichkeit der Terminverschiebung Gebrauch gemacht wurde. Für eine detaillierte Untersuchung ist jedoch eine längere Zeitreihe erforderlich.

Ziel der vorliegenden Studie ist es zu ermitteln, wie sich die Inanspruchnahme der verschiedenen Früherkennungsuntersuchungen und Impfungen sowie die sonstige Inanspruchnahme der kinder- und jugendärztlichen Versorgung während des Zeitraumes erstes bis drittes Quartal 2020 (Beginn bis Abklingen der ersten Pandemiewelle) im Vergleich zu den Vorjahreszeiträumen der Jahre 2015 bis 2019 entwickelt haben.

Methoden

Studientyp und Datengrundlage

Es wurde eine Sekundärdatenanalyse im Zeitraum erstes Quartal 2015 bis drittes Quartal 2020 durchgeführt.

Als Datengrundlage wurden die dem Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (Zi) vorliegenden bundesweiten vertragsärztlichen Abrechnungsdaten gemäß § 295 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V) verwendet. Diese umfassen die anonymisierten Abrechnungsfälle aller rund 73 Mio. Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in Deutschland aus der vertragsärztlichen Versorgung.

Einschlusskriterien

Als Grundgesamtheit wurden alle Versicherten eingeschlossen, für die im Beobachtungszeitraum mindestens ein ambulanter Behandlungsfall abgerechnet wurde und die in mindestens einem der betrachteten Datenjahre 0 bis 17 Jahre alt waren. Da in der verwendeten Datengrundlage nicht das Geburtsdatum, sondern lediglich das Geburtsjahr der Versicherten enthalten ist, erfolgte die Ermittlung des Alters über die Differenz aus betrachtetem Datenjahr und Geburtsjahr.

In die Studienpopulation wurden alle Versicherten der Grundgesamtheit aufgenommen, für die im Beobachtungszeitraum mindestens ein Behandlungsfall bei einem Facharzt bzw. einer Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin abgerechnet wurde. Für die Analysen wurden im Weiteren nur Behandlungsfälle betrachtet, bei denen die Versicherten zum Abrechnungszeitpunkt jünger als 18 Jahre alt waren.

Früherkennungsuntersuchungen und Impfungen

Als Früherkennungsuntersuchungen wurden alle kinder- und jugendärztlich abgerechneten Behandlungsfälle betrachtet, in denen mindestens eine der in Tab. 1 aufgeführten Gebührenordnungspositionen (GOP) abgerechnet wurde. Als Impfungen wurden alle Fälle gekennzeichnet, in denen mindestens eine mit den für Impfungen spezifischen Ziffern 89 beginnende GOP abgerechnet wurde.

Tab. 1 Früherkennungsuntersuchungen ab U2
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Kurative Fälle

Als kurative Fälle wurden alle kinder- und jugendärztlich abgerechneten Behandlungsfälle betrachtet, in denen weder eine der in Tab. 1 aufgeführten GOP noch eine mit den Ziffern 89 beginnende GOP abgerechnet wurden.

Statistische Analysen

Berichtet werden in erster Linie die absolute Anzahl an Behandlungsfällen sowie deren relative Veränderung im Vergleich zu den Vorjahren. Zur Abschätzung, ob in den 3 betrachteten Quartalen des Jahres 2020 signifikante Abweichungen in der Inanspruchnahme zu den Quartalen der Vorjahre vorlagen, wurde eine Zeitreihenanalyse durchgeführt. Hierbei handelt es sich um die Modellierung der statistischen Abhängigkeit der quartalsbezogenen Anzahl von Behandlungsfällen als zeitlich geordnetes metrisches Merkmal von der Zeit. Zur Anwendung kamen Trend-Saison-Modelle, die anhand der unterjährigen Zeitwerte des Beobachtungszeitraums sowohl den zeitabhängigen Trend als auch die in den Daten vorliegende Saisonalität modellieren. Anhand der berechneten Modellparameter kann für den Beobachtungszeitraum die angepasste bzw. erwartete Inanspruchnahme inklusive der dazugehörigen 95 %-Konfidenzintervalle den beobachteten Werten gegenübergestellt werden. Dieser Vergleich wurde separat für alle, für präventive und für kurative Behandlungsfälle vorgenommen und grafisch dargestellt, wobei der Fokus auf potenziellen Unterschieden zwischen angepassten und beobachteten Inanspruchnahmen in den ersten 3 Quartalen des Jahres 2020 lag. Die statistische Analyse wurde mit der Funktion „Zeitreihenmodellierung“ (Methode Expert Modeler) in IBM SPSS Statistics, Version 26 durchgeführt.

Ergebnisse

Grundgesamtheit und Studienpopulation

Die Grundgesamtheit umfasste n = 18.516.556 Versicherte (0 bis 17 Jahre), von denen n = 14.462.453 Kinder und Jugendliche (78 %) mindestens einmal im Zeitraum von 2015 bis zum dritten Quartal 2020 kinder- und jugendärztlich behandelt und somit in die Studienpopulation aufgenommen wurden. Die Verteilung der eingeschlossenen Versicherten ist Tab. 2 zu entnehmen. Erkennbar ist, dass sich die Anzahl der in Arztpraxen betreuten Kinder und Jugendlichen (alle Arztpraxen, unabhängig von der Fachrichtung) von 2015 bis 2018 jährlich um rund 200.000 erhöht hat und 2019 leicht zurückging. Gleichzeitig wuchs der Anteil der kinder- und jugendärztlich betreuten Kinder und Jugendlichen bis 2019 jährlich um 1 % an, wobei die Betreuungsintensität ebenfalls zunahm (2,16 Fälle/Person in 2015 vs. 2,23 Fälle/Person in 2019). Da für das Jahr 2020 nur die Daten der ersten 3 Quartale zur Verfügung standen, kann über die weitere Entwicklung bezüglich der Grundgesamtheit und der Studienpopulation noch keine Aussage getroffen werden. Die deutlich niedrigere Betreuungsintensität (1,65 Fälle/Person) gibt aber bereits Hinweise auf einen Rückgang der kinder- und jugendärztlichen Fallzahlen im Jahr 2020.

Tab. 2 Grundgesamtheit und Studienpopulation (Kinder und Jugendliche 0 bis 17 Jahre)
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Gesamtentwicklung

Die Gesamtfallzahlen (Summe aus präventiven und kurativen Fällen) stiegen zunächst jährlich bis 2019 stufenweise an, wobei die kurativen Fälle deutlicher saisonalen Schwankungen unterlagen als die präventiven Fälle (Maximum jeweils im ersten Quartal, Minimum jeweils im dritten Quartal; Abb. 1). Im weiteren Verlauf zeigte sich dann bei den kurativen Fällen und damit einhergehend bei der Gesamtfallzahl im zweiten und geringfügig auch im dritten Quartal 2020 ein deutlicher Rückgang gegenüber den Vorjahren. Dementsprechend sind in der Zeitreihenanalyse deutliche Abweichungen zwischen beobachteten und angepassten Fallzahlen zu erkennen, wobei die beobachteten Werte im zweiten Quartal des Jahres 2020 außerhalb des 95 %-Konfidenzintervalls der angepassten Werte liegen (Abb. 1, kurative Behandlungsfälle). Eine ähnliche Abweichung ist bei den präventiven Fällen mit Modellierung der Zeitreihe nicht zu beobachten (Abb. 1, präventive Behandlungsfälle).

Abb. 1
figure 1

Zeitreihenanalyse zur Anzahl der Behandlungsfälle in Kinder- und Jugendarztpraxen (alle, präventiv, kurativ) vom ersten Quartal 2015 bis dritten Quartal 2020. Q1, Q2, Q3 erstes, zweites, drittes Quartal; KI Konfidenzintervall. (Eigene Abbildung)

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In Tab. 3 sind die Anzahlen präventiver Behandlungsfälle getrennt nach Früherkennungsuntersuchungen und Impfungen angegeben. Die Fallzahlen bei den Früherkennungsuntersuchungen stiegen im Zeitraum 2015 bis 2020 um 10 % und bei den Impfungen um über 20 % gegenüber 2015 an.

Tab. 3 Früherkennungsuntersuchung und Impfungen: Entwicklung der Fallzahlen im Zeitraum erstes Quartal 2015 bis drittes Quartal 2020
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Inanspruchnahme der verschiedenen Früherkennungsuntersuchungen

Die quartalsweisen Veränderungen der Fallzahlen pro Früherkennungsuntersuchung sind Abb. 2 sowie Tab. 4 zu entnehmen. Ein Rückgang der Inanspruchnahme von Früherkennungsuntersuchungen konnte auf der Quartalsebene für 2020 nicht festgestellt werden – auch nicht bei denen, für die der G‑BA bezüglich ihres Zeitfensters eine Ausnahmeregelung getroffen hatte. Vielmehr ist bei einigen Früherkennungsuntersuchungen im zweiten und dritten Quartal 2020 sogar eine Zunahme gegenüber dem Vorjahr zu beobachten. Dies betrifft insbesondere die U2 und die zugehörigen speziellen Früherkennungsuntersuchungen wie das erweiterte Neugeborenenscreening, das Mukoviszidosescreening und die Pulsoxymetrie sowie die U7a, die U8 und die U9. Nur bei der J1 ist in allen 3 Quartalen des Jahres 2020 ein leichter Rückgang gegenüber 2019 festzustellen.

Abb. 2
figure 2

Früherkennungsuntersuchungen: quartalsweise Abweichung der Fallzahlen 2020 vs. 2019. Q1, Q2, Q3 erstes, zweites, drittes Quartal; G‑BA Gemeinsamer Bundesausschuss. (Eigene Abbildung)

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Tab. 4 Besondere Früherkennungsuntersuchungen: Abweichung der Fallzahlen 2020 vs. 2019
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Diskussion

Die COVID-19-Pandemie und die damit einhergehenden Kontaktbeschränkungen haben die Inanspruchnahme der vertragsärztlichen Versorgung stark verändert [1]. Bisherige Untersuchungen geben Hinweise darauf, dass es zu Beginn der Pandemie zeitweise auch zu Einbrüchen bei kinderärztlichen Präventionsleistungen wie Früherkennungsuntersuchungen gekommen ist [1, 11].

Diese Hinweise konnten im Rahmen der vorliegenden, den Zeitraum vom ersten bis zum dritten Quartal (Beginn bis Abklingen der ersten Pandemiewelle) umfassenden Studie nicht bestätigt werden: Weder bei den Früherkennungsuntersuchungen noch bei den Impfungen wurde ein Fallzahlrückgang im Vergleich zu den Vorjahren beobachtet. Somit ist anzunehmen, dass sich die in vorherigen Untersuchungen aufgezeigten temporären Rückgänge bei Früherkennungsuntersuchungen im weiteren Verlauf des Jahres 2020 ausgeglichen haben. Lediglich bei der J1 setzt sich der seit Jahren erkennbare Trend einer sinkenden Inanspruchnahme fort und somit war diese im Jahr 2020 vermutlich nicht pandemiebedingt [13, 14]. Demgegenüber lassen die deutlichen Zunahmen bei der U2 und den zugehörigen Zusatzuntersuchungen vermuten, dass die hier bereits in den letzten Jahren einsetzende Leistungsverlagerung vom Krankenhaus in die Arztpraxis [14] durch die Pandemie weiter verstärkt wurde.

Die Betrachtung der gesamten kinderärztlichen Versorgung zeigt, dass die Anzahl kurativer Fälle entgegen der Entwicklung bei den präventiven Fällen insbesondere im zweiten Quartal 2020 deutlich zurückgegangen ist. Eine Ursache dafür könnte der Rückgang von Infektionskrankheiten sein [15, 16], der vermutlich aus Schul- und Kitaschließungen und dem Einhalten der AHA + L-Regeln (Abstand halten, Hygiene beachten, Alltag mit Maske und Lüften) resultiert. Aber auch die Angst vor Ansteckungen könnte ursächlich für weniger Praxisbesuche gewesen sein. So gaben knapp 30 % der Eltern in einer Umfrage in den USA im September 2020 an, dass sie mindestens einmal einen Arzttermin für ihr Kind aus Angst vor einer Ansteckung abgesagt hatten [2].

Dabei scheint die Verzögerung von Arztbesuchen teilweise bereits Folgen zu haben. Wie oben bereits beschrieben, weisen Befragungs- und Registerstudien im Bereich der Diabetologie darauf hin, dass Kinder und Jugendliche mit Beginn der Pandemie verspätet vorgestellt wurden und es infolgedessen zu höheren Raten von Ketoazidosen gekommen ist [5, 6]. Daneben zeigt sich, dass die mit der Pandemie verbundenen Maßnahmen, wie z. B. Schul- und Kitaschließungen und Kontaktreduktionen, massive Auswirkungen auf die psychische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen haben [7, 8]. So ergab die COPSY-Studie (CORona und PSYche) des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf, dass 71 % der befragten Kinder und Jugendlichen im Alter von 7 bis 17 Jahren sich durch die Pandemie belastet fühlten. 2 Drittel von ihnen gaben eine verminderte Lebensqualität und ein geringeres psychisches Wohlbefinden an. Vor der COVID-19-Pandemie war dies nur bei einem Drittel der Kinder und Jugendlichen der Fall [7].

Limitationen

Für die vorliegende Studie wurden anonymisierte vertragsärztliche Abrechnungsdaten verwendet, die originär für die Zwecke der Abrechnung gegenüber den KVen und nicht für die Zwecke der Versorgungsforschung erhoben wurden. Dies führt zu einigen Limitationen. So war es z. B. aufgrund fehlender Angaben zu den Geburtsmonaten nicht möglich, die jeweiligen Zeitfenster für die Früherkennungsuntersuchung eines Kindes zu ermitteln. Auch konnten nur Kinder und Jugendliche betrachtet werden, die im Beobachtungszeitraum mindestens einmal einen niedergelassenen Arzt bzw. eine Ärztin aufgesucht hatten. Folglich konnten keine altersspezifischen Inanspruchnahmeraten berechnet und nur Fallzahlentwicklungen dargestellt werden. Auch war es dadurch nicht möglich zu untersuchen, ob es trotz der in den ersten drei Quartalen 2020 gegenüber dem Vorjahreszeitraum stabilen bzw. leicht erhöhten Fallzahlen bei den Früherkennungsuntersuchungen möglicherweise doch zu versäumten Terminen gekommen ist und es ggf. eine Zunahme anspruchsberechtigter Kinder gab, die einen sonst detektierbaren Fallzahlrückgang ausgeglichen haben könnten. Leider gibt es keine öffentliche Statistik, aus der die altersgenaue Entwicklung der Versichertenanzahl in der Altersgruppe der unter 18-Jährigen hervorgeht. Aus der KM6-Statistik [17, 18] lässt sich aber zumindest erkennen, dass sich die Versichertenzahl in der Altersgruppe der unter 15-Jährigen von 2019 auf 2020 lediglich um rund 122.000 Versicherte erhöht und die Anzahl der Versicherten in der Altersgruppe 15–19 Jahre um rund 50.000 verringert hat. Von daher dürfte es eher unwahrscheinlich sein, dass allein die Veränderung der Versichertenzahl die Entwicklung bei den Früherkennungsuntersuchungen in den ersten drei Quartalen 2020 verursacht hat. Da ausschließlich Abrechnungsdaten der KVen verwendet wurden, fehlen darüber hinaus Fälle, die im Rahmen von Selektivverträgen über andere Wege abgerechnet wurden. Sofern sich deren Umfang in den betrachteten Zeitspannen unterscheidet, kann dies zu geringfügigen Verzerrungen der Ergebnisse geführt haben.

Schlussfolgerungen

Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass Früherkennungsuntersuchungen und Impfungen auch in Pandemiezeiten offensichtlich unverändert wahrgenommen werden. Somit kann davon ausgegangen werden, dass die in ihrem Rahmen adressierten Gesundheitsprobleme auch während der Pandemie rechtzeitig erkannt werden. Da die Früherkennungsuntersuchungen jedoch nicht alle Altersgruppen abdecken, sollte weiter untersucht werden, welche gesundheitlichen Folgen der in der Zeitreihenanalyse im zweiten und dritten Quartal 2020 beobachtete Rückgang bei den kurativen Fällen nach sich zieht.