Epidurale Analgesie in der Behandlung postoperativer Schmerzen Eine Übersicht

Zusammenfassung

Lokal- und Regionalanalgesieverfahren sind wichtige Bestandteile des anästhesiologischen Instrumentariums zur Therapie postoperativer Schmerzen. Prinzipielle Vorteile sind gute Analgesie bei geringen systemischen Nebenwirkungen. Unumstritten sind die Indikationen dort, wo bei wenig Aufwand und Risiko ein guter analgetischer Effekt erzielt werden kann (z.B. Peniswurzelblock, Wundinfiltration). Weniger eindeutig ist die Indikationsstellung in Konkurrenz zur PCA für invasivere Regionalanalgesietechniken (z.B. epidurale Analgesie, EA). Vorteile der epiduralen Technik sind die sehr effiziente analgetische Wirkung und funktionelle Aspekte (z.B. Gelenkmobilisation, Perfusionsverbesserung, Darmmotilität). Da aber nur in wenigen Fällen Verbesserungen des „outcome″ nachweisbar sind (z.B. bei Amputationen hinsichtlich späterer Phantomschmerzen), meist also Mortalität, Morbidität und Krankenhausverweildauer sich nicht eindeutig verringern lassen, bleibt die Abwägung von Nutzen, Risiko und Aufwand und damit die Indikationsstellung in der klinischen Routine Ermessenssache. Je größer der chirurgische Eingriff, je stärker die zu erwartenden postoperativen Schmerzen und je gravierender die Risikofaktoren des Patienten (ASA III oder IV), desto eher wird der höhere Aufwand und das höhere Applikationsrisiko einer epiduralen Analgesietechnik gerechtfertigt sein. Diese Nutzen/Risiko/ Aufwand-Abwägung geht v. a. dann zu Gunsten der epiduralen Analgesieverfahren aus, wenn die EA postoperativ auch solange konsequent eingesetzt wird, wie der Patient davon profitiert, d.h. ggf. über mehrere Tage und damit oft auch außerhalb der Intensivüberwachungsbereiche. Anstrebenswert ist daher eine Fortführung der epiduralen Analgesie auch auf der Normalstation. Für die Anwendung auf normalen Pflegestationen bedarf es –ähnlich wie für die PCA – jedoch entsprechender organisatorischer und struktureller Voraussetzungen, im optimalen Fall durch einen Akut-Schmerz-Dienst.

Abstract

This review highlights the advantages of regional anaesthesia techniques, especially of epidural analgesia, for the management of postoperative and posttraumatic pain: excellent pain relief and a high degree of patient satisfaction, even compared to the gold standard of acute pain therapy, i.v. PCA with opioids. Further advantages of epidural analgesia (EA) are discussed, such as early recovery of gastrointestinal function, reduction of postoperative respiratory complications, lower incidence of myocardial ischema, better mobilisation, reduced risk of thromboembolism, lower incidence of chronic pain problems (such as phantom limb pain) etc. Nevertheless, many studies failed to show significant effects on outcome (e.g. mortality). Weighing the risks, costs and benefits of EA, this technique is indicated in case of significant postoperative pain, especially in case of painful mobilisation, in patients with significant pulmonary risk factors (ASA 3 or IV), in patients where an improved perfusion or gastrointestinal motility is deemed essential, and if chronic pain syndromes are common problems that should be prevented (e.g. amputation). For the praxis of epidural analgesia it is emphasised to place the catheter in an appropriate segment to obtain sufficient analgesia without side effects. Organisational structures (such as an acute pain service) and appropriate monitoring allow to continue EA with local anaesthetics and/or opioids on surgical wards. Recommendations are given for the monitoring of EA on surgical wards. Clear cut agreements should define the role of anaesthesiologists, surgeons and nurses in the management of patients treated with postoperative EA on surgical wards.