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Medikamente zur intravenösen Narkoseinduktion: Etomidat

Etomidate for intravenous induction of anaesthesia

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Zusammenfassung

Das pharmakologische Wissen um die derzeit verfügbaren i.v.-Induktionshypnotika bildet die Grundlage der täglichen Arbeit des Anästhesisten. Nebenwirkungen ihres Gebrauchs müssen antizipiert und adäquat behandelt werden. Jahrzehntelange Erfahrungen haben zu theoretischen Anforderungen an das ideale Narkosemittel mit bestmöglichem Nebenwirkungsprofil geführt. In Ermangelung dieses optimalen Induktionshypnotikums bedarf es der wohlbedachten Auswahl eines oder einer Kombination von Narkosemitteln, um der jeweiligen Risikokonstellation des Patienten gerecht zu werden. Während sich Propofol über die vergangenen 3 Dekaden zunehmender Anwendungshäufigkeit erfreut und in zahlreichen Kliniken als „Goldstandard“ gilt, findet sich mit Thiopental, abgesehen von dessen Eliminationskinetik, eine beachtenswerte Alternative. Ferner stehen mit Etomidat und Ketamin Substanzen mit günstigem hämodynamischen Profil zur Verfügung. Midazolam als kurz wirksames Benzodiazepin rundet das Spektrum ab.

Abstract

The pharmacological and historical knowledge about the currently available intravenous induction hypnotics form the basis for the daily work of anesthetists. Side effects of using hypnotic induction agents must be anticipated and adequately treated. Decades of experience with using intravenous induction hypnotics have led to theoretical requirements for an ideal narcotic agent with a best possible side effect profile. In the absence of this optimal hypnotic induction agent, a careful selection of one or a combination of narcotic drugs is necessary to meet the needs of the respective risk constellation of the patient. While propofol enjoyed increasing frequency of use over the last three decades and is currently regarded as the gold standard in numerous clinics, thiopental is a noteworthy alternative apart from its elimination kinetics. Furthermore, substances with favorable hemodynamic profiles are available with etomidate and ketamine. Midazolam as a short-acting benzodiazepine rounds off the spectrum.

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Authors and Affiliations

  1. Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Klinikum Augsburg, Stenglinstr. 2, 85156, Augsburg, Deutschland

    C. Dumps DESA, D. Bolkenius & E. Halbeck

Authors
  1. C. Dumps DESA
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  2. D. Bolkenius
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  3. E. Halbeck
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Corresponding author

Correspondence to C. Dumps DESA.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

C. Dumps, D. Bolkenius und E. Halbeck geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

Additional information

In der Rubrik „CME-Zertifizierte Fortbildung“ erscheinen in den kommenden Ausgaben in loser Folge weitere Beiträge zu den gegenwärtig verfügbaren und klinisch relevanten Induktionshypnotika. Hintergrund und Geschichte der Pharmaka Etomidat, Propofol und Thiopental nebst deren Pharmakodynamik und -kinetik werden vorgestellt. Die spezifischen Vorteile der Substanzen und Anwendungsgebiete werden ebenso behandelt, wie unerwünschte Arzneimittelwirkungen, die unweigerlich mit dem Gebrauch der Hypnotika zusammenhängen. Im letzten Beitrag dieser Reihe erfolgt eine vergleichende Gegenüberstellung der i.v.-Hypnotika. Ergänzt wird die abschließende Betrachtung durch die Charakterisierung der Substanzen Ketamin und Midazolam. Einleitend wird ein kurzer Abriss der Geschichte der i.v.-Hypnotika gegeben. Aus didaktischen Gründen wird das Gedankenkonstrukt eines idealen Hypnotikums vorangestellt, an dem sich die einzelnen Substanzen messen müssen.

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Welchen Vorteil zeigte die Entwicklung der ersten Induktionshypnotika gegenüber der bisherigen inhalativen Narkoseinduktion?

Myoklonusartige Bewegungen (sog. Exzitationsstadium) werden allesamt supprimiert.

Ein Singultus ist nicht Teil des Exzitationsstadiums.

Die Gefahr des Atemwegskollapses ist deutlich reduziert.

Kardiovaskuläre Nebenwirkungen schmälern das Outcome nicht.

Die Abfolge der einzelnen Narkosestadien nach Guedel wird schneller durchlaufen.

Welche folgenden pharmakologischen Charakteristika des Gedankenkonstrukts eines idealen Induktionshypnotikums schließen sich gegenseitig regelhaft zwangsläufig aus?

Hohe Stabilität der Lösung in wässriger Umgebung und kurze Wirkdauer

Wasserlöslichkeit der Substanz und ultrakurze Zeit bis zum Wirkeintritt

Kurze Wirkdauer und Senkung der CMRO2

Mögliche Langzeitinfusion (TIVA) und organunabhängige Elimination

Anwendbarkeit in der Schwangerschaft und kurze Wirkdauer

Aus der chemischen Perspektive betrachtet, handelt es sich bei Etomidat um einen Vertreter aus welcher der folgenden Substanzgruppen?

Phencyclidinderivate

Sulfonamide

Pyrazolonderivate

Imidazolethylester

Arylcycloalkylamine

Welche der folgenden Eigenschaften ist für Etomidat nicht zutreffend?

Das hypnotisch aktivere R(+)-Enantiomer (Eutomer) wird in aufgereinigter Form von der Pharmaindustrie in Lipidemulsion vertrieben.

Die therapeutische Breite von Etomidat ist unter allen Hypnotika am kleinsten.

Die Hämodynamik nach Applikation wird nicht oder nur marginal beeinträchtigt.

Allergische Reaktionen treten bei fehlender Histaminliberation eher selten auf.

Der intrakranielle Blutdruck sinkt aufgrund des Absinkens der CMRO2

Welcher Rezeptor ist der zentrale Angriffsort, der für die hypnotischen Effekte von Etomidat primär verantwortlich ist?

NMDA-Rezeptor

TRPA-1-Rezeptor

AMPA-Rezeptor

Glutamatrezeptor

GABAA-Rezeptor

Sie haben Nachtdienst in einem Krankenhaus der maximalen Versorgungsstufe. Der diensthabende neurochirurgische Kollege übergibt Ihnen notfallmäßig eine Patientin, die sich aufgrund eines Sturzes ein epidurales Hämatom zugezogen hat. Dieses soll zeitnah entlastet werden. Der Anamnese entnehmen Sie, dass die Patientin unter einer dilatativen Kardiomyopathie leidet und sich letztes Jahr einem Mitralklappenersatz unterzogen hat. Was ist in dieser Situation bei einer RSI mit Etomidat zu beachten?

Eine typische Induktionsdosis beträgt zwischen 0,8 mg/kgKG und maximal 1,0 mg/kgKG Etomidat.

Aufgrund eines erhöhten Herzzeitvolumens tritt der hypnotische Effekt schneller ein als beim Gesunden.

Es bedarf keiner supportiven Analgetikagabe, da Etomidat analgetische Wirkung besitzt.

Der zerebrale Perfusionsdruck ist nach Bolusgabe stark vermindert.

Ein Myoklonus der Beine nach RSI ist sehr wahrscheinlich kein Krampfäquivalent.

Von einem jungen anästhesiologischen Kollegen, der sich im 1. Ausbildungsjahr befindet, werden Sie gefragt, welches Enzym a priori für die Nebennierensuppression verantwortlich gemacht wird. Um welches Enzym handelt es sich?

21β-Hydroxylase

Aromatase

17β-Hydroxylase

5α-Reduktase

11β-Hydroxylase

Sie haben sich erst kürzlich über die Steroidsynthese und die Problematik im Zusammenhang mit kritisch Kranken belesen. Daher vermitteln Sie Ihrem Kollegen gleich noch, dass es ein homologes Enzym gibt, dass ebenfalls, wenn auch schwächer, gehemmt wird. Dabei handelt es sich um welches Enzym?

Metalloproteinase

Aldolase

Tryptase

Amylase

17,20-Lyase

Der junge anästhesiologische Kollege zeigt sich als verständiger Schüler. Zudem habe er in Biochemie seinerzeit an der Universität geglänzt. Er fragt nach dem Mechanismus für die Unterbindung der enzymatischen Aktivität des Zytochroms durch Etomidat. Welches ist der ursächliche Mechanismus?

Kovalente Bindung zwischen Etomidat und dem Enzym mit irreversibler Konformationsänderung des Zytochroms

Starke dipolare Bindung zwischen dem Stickstoff des Imidazolrings und der zentralen Hämgruppe des Zytochroms

Kompletter Antagonismus zwischen Etomidat und allen Zytochromen

Van-der-Waals-Kräfte sind für eine Inaktivierung der Bindungsstelle verantwortlich

Es existiert bisher keine Kenntnis über die zugrunde liegende Kausalität

Abschließend werden Sie bei Übergabe Ihrer Patientin an den Kollegen der Intensivstation gefragt, wie lange der Effekt der Nebennierensuppression nach einer Einmalgabe anhalten kann. Ihre Patientin ist nicht septisch. Was ist die korrekte Antwort?

1–2 h

6–8 h

72 h

30 min

Mehrere Wochen

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Dumps, C., Bolkenius, D. & Halbeck, E. Medikamente zur intravenösen Narkoseinduktion: Etomidat. Anaesthesist 66, 969–980 (2017). https://doi.org/10.1007/s00101-017-0381-6

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