Akzidentelle Intoxikation durch unbeschriftete, generische transdermale Fentanylpflaster nach unzureichender Aufklärung

Zusammenfassung

Ein 78-jähriger männlicher Patient wurde somnolent von einer Notarztwagenbesatzung mit der Verdachtsdiagnose eines apoplektischen Insultes in unsere Notaufnahme gebracht. Unter anästhesiologischer Überwachung wurde eine kraniale Computertomographie durchgeführt, die ergebnislos blieb. Der Patient wurde auf die neurochirurgische Intensivstation gebracht, auf der er vollständig entkleidet wurde. Durch Socke und Unterhose verdeckt, wurden 5 durchsichtige und unbeschriftete Pflaster entdeckt. Unter der Verdachtsdiagnose einer Intoxikation durch ein transdermales Opioid wurde neben der Entfernung der Pflaster eine 3-tägige Therapie mit Naloxon eingeleitet. Der Patient erwachte sofort und konnte über die Verordnung und das Aufkleben der Schmerzpflaster am Vortag berichten. Der Zwischenfall blieb für den Patienten folgenlos.

Abstract

A somnolent 78-year-old male patient was brought to our emergency room by an ambulance with the presumptive diagnosis of stroke. Cranial computed tomography provided no evidence. On the intensive care unit of the neurosurgical department the patient was completely undressed. Covered by a sock and underwear the ICU staff found five unlabeled, transparent patches. Under the presumptive diagnosis of an opioid intoxication by a transdermal therapeutic system naloxone was infused over 3 days. The patient reported after rapidly awaking that fentanyl patches had been prescribed by his family practitioner the day before. The patient recovered without any sequelae.