Autologe Spongiosa- und trikortikale Spanentnahme aus dem hinteren Beckenkamm

Zusammenfassung

Operationsziel

Die Gewinnung von autologem knöchernem Material – Spongiosa wie auch Knochenspänen – aus dem Beckenkamm ist eine effiziente Methode zur Auffüllung oder Überbrückung knöcherner Defekte, wie sie bei epimetaphysären Frakturen (z. B. Tibiakopf), Pseudarthrosen oder im Rahmen von rekonstruktiven Eingriffen (z. B. bei Arthrodesen, Spondylodesen, Tumoren oder infektbedingten Defekten) auftreten können.

Indikationen

Sämtliche Knochendefekte mit einer maximalen Defektstrecke von 4–5 cm Länge.

Kontraindikationen

Ablehnung der Operation durch den Patienten, Infektionen oder Hinweise auf pathologische knöcherne oder weichteilige Veränderungen am hinteren Beckenkamm sowie die Unerfahrenheit des Operateurs mit dem Verfahren.

Operationstechnik

Offene Darstellung des hinteren Beckenkamms und Entnahme eines knöchernen Spans und/oder Spongiosa mit einer zuvor planerisch festgelegten Dimensionierung. Je nach Blutungsneigung kann eine Saugdrainage eingelegt werden.

Weiterbehandlung

Nach der Entnahme ist eine konsequente Rückenlagerung zur Wundkompression sinnvoll, ebenso eine suffiziente Analgesie. Die Mobilisationsfähigkeit ist durch die Hauptoperation vorgegeben. Das Becken ist in seiner Stabilität durch die Beckenspanentnahme nicht kompromittiert, und eine Vollbelastung auf der operierten Seite ist somit durchführbar.

Abstract

Objective

Harvesting bone—either cancellous bone or composite corticocancellous bone grafts—from the iliac crest is an efficient method for filling or bridging bony defects commonly encountered in comminuted epimetaphyseal fractures (e.g., tibial head fractures), in nonunions or during reconstructive measures as in arthrodesis of major joints or spondylodesis, bone defects due to tumor resection or following eradication of chronic infection.

Indications

All bone defects with a maximum size of 4–5 cm.

Contraindications

Rejection of surgery by the patient, infection or evidence of pathological bony changes in the posterior pelvic rim, inexperience of the surgeon with the procedure.

Surgical technique

Incision at the posterior iliac crest and removal of a structural or cancellous bone graft of predetermined length. Depending on the bleeding tendency, a suction drain can be inserted.

Postoperative management

After surgery supine positioning is favorable for wound compression to avoid bleeding as well as sufficient analgesia. Mobilization is dictated by the main operation. The pelvis is not compromised in its mechanical integrity and allows for full weight bearing on the operated side.

CME-Fragebogen

Es stellt sich ein 65-Jähriger zur präoperativen Aufklärung für eine Arthrodese des Rückfußes (OSG [oberes Sprunggelenk] und Subtalargelenk) bei bestehender Arthrose mit ausgeprägten ossären Defekten und Subluxationsstellung des Talus nach anterior vor. Vom Oberarzt geplant ist ein posterolateraler Zugang. In der Operationsmeldung steht, dass der Patient in Rückenlage operiert werden soll unter Bergung eines vorderen Beckenkammspanns. Was wäre die für Sie und den Patienten günstigste Maßnahme?

Sie melden sich beim Operationsmanager und erklären ihm und dem Patienten, dass er während der Operation umgelagert werden muss.

Sie erklären dem Patienten, dass eine Eigenknochenspende bei dieser Operation nur sehr schlecht realisierbar ist.

Sie erklären dem Patienten, dass vom vorderen Beckenkamm nur autologer Knochen in beschränktem Umfang gewonnen werden kann und dies vermutlich in der vorliegenden Situation nicht reichen könnte.

Sie ändern die Operationsmeldung (ggf. in Rücksprache mit dem Oberarzt) in Bauchlage und erklären dem Patienten die Entnahme des Knochenspans vom dorsalen Beckenkamm.

Sie klären den Patienten für eine Entnahme des Knochenspans vom vorderen Beckenkamm und für die Arthrodese von posterolateral auf.

Welche Operation stellt eine gute Indikation für die Verwendung eines Knochenspans bzw. -spongiosa vom hinteren Beckenkamm dar?

Arthrodese des OSG (oberes Sprunggelenk) nach Zwipp (mittels Schrauben) von ventromedial

Bohrkanalauffüllung nach vorderer Kreuzbandplastik

Triplekorrekturarthrodese des unteren Sprunggelenks bei Arthrose ohne Knochenverlust

Spongiosaauffüllung als Pfannenplastik bei der Hüft-TEP (Totalendoprothese) über den hinteren Zugang

„Posterior lumbar interbody fusion“ (PLIF)

Welche Maßnahme für eine postoperative Schmerztherapie sollte bereits intraoperativ erfolgen?

Refixierung der abpräparierten Muskulatur an den Beckenkamm

Einbringen eines zugeschnittenen Stücks Hämostyptikum

Gründliche Blutstillung zur Vermeidung eines Hämatoms nach Faszienverschluss

Unterspritzung des Zugangswegs und der Entnahmeregion mit einem Lokalanästhetikum

Kappung der Nn. clunium superiores

Nach der Aufklärung fragt Ihr Patient nach der maximalen Länge des Knochenstücks, das aus dem Becken entnommen werden kann. Was antworten Sie?

Eine Länge von 4–5 cm ist bei dem dorsalen Zugang möglich.

Ab 3 cm Länge wird der Span mit einem Gefäßstiel geborgen.

Der hintere Beckenkamm bietet sich nur für kleinere Knochendefekte an, ist aber reich an Spongiosa.

Bei Längen über 5 cm wird zusätzlich zur Stabilisierung die Implantation einer Platte über dem Defekt nötig.

Für Späne über 2 cm Länge sind die operativen Risiken zu hoch, und in diesen Fällen unterbleibt die autologe Knochenspende.

Was trägt zur Hämatomvermeidung am hinteren Beckenkamm am wenigsten bei?

Blutstillung während der Bergung des Knochenmaterials

Einbringen eines Hämostyptikums in den Knochendefekt

Postoperative Rückenlage des Patienten

Einbringen einer Drainage

Einhalten einer Teilbelastung für 3 bis 5 Tage auf der operierten Seite

Welches Hilfsmittel ist für die Gewinnung eines korrekt passenden Knochenspans am hilfreichsten?

Eine Präzisionssäge

Ein gebogener Meißel

Ein hinreichend großer Wundspreizer

Ein Lineal

Ein Elektrokauter

Für die Gewinnung von Knochenmaterial am hinteren Beckenring gibt es besondere Vor- und Nachteile. Welche Aussage ist richtig?

Es kommt oft zu funktionell unbedeutenden, aber kosmetisch störenden Narben.

Das Verfahren ist für adipöse Patienten aufgrund einer Nachblutungsgefahr nicht geeignet.

Die Gewinnung von Spongiosa sollte in kleinem Umfang in Kombination mit monokortikaler Spangewinnung erfolgen.

In einer Sitzung darf wegen der Stabilität des Beckens nur eine Seite zur Entnahme von Knochenmaterial verwendet werden.

Postoperativ kommt es in der Regel zu keiner störenden tastbaren Stufe am Beckenkamm.

Was empfehlen Sie für die postoperative Behandlung nach der Entnahme von Knochenmaterial vom hinteren Beckenkamm?

In den ersten Stunden postoperativ eine Bauchlagerung

Schmerzadaptierte Vollbelastung des Beckens

Eine Röntgenübersichtsaufnahme des Beckens

Vermeidung von Dorsalextension der Hüfte auf der betroffenen Seite für mindestens 2 Wochen

Entfernung des Nahtmaterials nach 21 Tagen

Welche anatomische Landmarke empfiehlt sich zum Auffinden des Zugangs für den hinteren Beckenkamm?

Spina iliaca posterior superior

Spina iliaca posterior inferior

Crista sacralis medialis

Crista iliaca anterior inferior

Crista sacralis intermediana

Welcher operative Schritt sollte im Rahmen der Gewinnung eines trikortikalen Beckenkammspans am hinteren Beckenkamm vermieden werden?

Schnittführung 7 cm lang parallel zur Crista sacralis mediana auf Höhe der Spina iliaca posterior superior

Durchtrennung der Fascia lumbosacralis medial der Spina iliaca posterior superior

Abschieben der Muskulatur in toto mittels Meißel vom Beckenkamm im Bereich des zukünftigen Spans

Verwendung einer oszillierenden Säge mit ausreichend breitem Sägeblatt und Schutz mittels Hohmann-Haken

Infiltrieren der Wunde mit einem lang wirksamen Lokalanästhetikums zum Ende des Eingriffs