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Diagnostik und Therapie der chronischen Herzinsuffizienz

Update 2020

Diagnostics and treatment of chronic heart failure

Update 2020

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Zusammenfassung

Herzinsuffizienz ist eine Systemerkrankung. Mit steigendem Alter der Bevölkerung nehmen weltweit ihre Prävalenz sowie die Bedeutung von Komorbiditäten für die Symptomatik, Krankheitsprogression und Prognose zu. Seit der letzten Version der europäischen Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der Herzinsuffizienz 2016 wurden vielversprechende neue Medikamente sowie neue Device-basierte Monitoring- und Behandlungsoptionen verfügbar. Das immer breitere Spektrum diagnostischer und therapeutischer Möglichkeiten macht andererseits die Herzinsuffizienzbehandlung immer komplexer. Dieser Übersichtsartikel soll eine praxisnahe Hilfestellung bieten für die Versorgung herzinsuffizienter Patienten gemäß aktueller Evidenzlage.

Abstract

Heart failure is a systemic disease. As populations are aging worldwide, the prevalence and importance of comorbidities as major determinants of heart failure symptoms, disease progression and prognosis are increasing. Since the last version of the European Society of Cardiology guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure was published in 2016, promising novel pharmacotherapies for chronic heart failure and its comorbidities and new device-based treatment and monitoring options have become available; however, the broad range of therapeutic options as well as the diagnostic and therapeutic implications of comorbidities render the treatment of heart failure increasingly more complex. This review aims to provide practical guidance for a rational up-to-date approach to the evidence-based management of heart failure.

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Authors and Affiliations

  1. Medizinische Klinik und Poliklinik I, Kardiologie, Universität Würzburg, Würzburg, Deutschland

    Gülmisal Güder

  2. Deutsches Zentrum für Herzinsuffizienz, Universität und Universitätsklinikum Würzburg, Haus A 15, Am Schwarzenberg 15, 97078, Würzburg, Deutschland

    Gülmisal Güder,  Georg Ertl &  Christiane E. Angermann

Authors
  1. Gülmisal Güder
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  2. Georg Ertl
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  3. Christiane E. Angermann
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Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

G. Güder, G. Ertl und C.E. Angermann geben an: Bei keinem der Autorenen besteht ein persönlicher Interessenkonflikt. Die wissenschaftliche Arbeit von Professor C. Angermann wird oder wurde von folgenden Firmen/Einrichtungen finanziell unterstützt: Abbott, Astra-Zeneca, Boehringer-Ingelheim, Bundesministerium für Bildung und Forschung, Deutsche Forschungsgemeinschaft, Merck, Sharp & Dohme, Novartis, ResMed, Vifor. Die Autorin deklariert Berater- und/oder Vortragshonorare von den Firmen Abbott, Boehringer-Ingelheim, Medtronics, Novartis, ResMed, Servier, Vifor. Die wissenschaftliche Arbeit von Professor G. Güder wird oder wurde von folgenden Firmen/Einrichtungen finanziell unterstützt: Bundesministerium für Bildung und Forschung, Deutsche Gesellschaft für Kardiologie, Novartis. Die Autorin erhält bzw. erhielt Berater- oder Vortragshonorare von den Firmen AstraZeneca, Abiomed, Bayer, Novartis, Orion GmbH, Pfitzer, Vifor. Die wissenschaftliche Arbeit von Professor G. Ertl wird oder wurde von folgenden Firmen/Einrichtungen finanziell unterstützt: Abbott, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Bundesministerium für Bildung und Forschung, Deutsche Forschungsgemeinschaft, Merck, Sharp & Dohme, Novartis, Vifor. Der Autor deklariert Berater- und/oder Vortragshonorare von den Firmen Abbott, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Novartis, Vifor.

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Welche der nachfolgenden Aussagen zur linksventrikulären Pumpfunktion bei Herzinsuffizienz trifft zu?

Anhand der klinischen Symptomatik kann zwischen Herzinsuffizienz mit reduzierter („heart failure with reduced ejection fraction“, HFrEF) bzw. erhaltener Pumpfunktion („heart failure with preserved ejection fraction“, HFpEF) leicht unterschieden werden.

Patienten mit arterieller Hypertonie und Diabetes mellitus entwickeln frühzeitig eine HFrEF.

Für die Diagnose „HFpEF“ ist die Bestimmung von Biomarkern überflüssig.

Bei HFrEF kann sich im Verlauf die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) ganz oder teilweise erholen.

Bei der Auswahl der medikamentösen Herzinsuffizienztherapie spielt die LVEF keine Rolle.

Welche der nachfolgenden Aussagen zur Defibrillatorversorgung bei Herzinsuffizienz ist korrekt?

Die hohe Qualität der heutigen pharmakologischen Herzinsuffizienztherapie verringert den potenziellen Nutzen implantierbarer Kardioverter-Defibrillatoren (ICD), weil plötzliche Herztodesfälle dadurch seltener auftreten.

Ein ICD ist bei Herzinsuffizienz unabhängig von der Ejektionsfraktion indiziert zur Primärprävention des plötzlichen Herztodes.

Ein ICD ist ausschließlich bei Patienten >70 Jahre indiziert zur Primär- oder Sekundärprävention des plötzlichen Herztodes.

Hohes Mortalitätsrisiko durch Komorbiditäten beeinflusst die Entscheidung für/gegen eine ICD-Implantation nicht.

Tritt nach Myokardinfarkt eine Herzinsuffizienz auf, ist in den ersten 90 Tagen zur Prophylaxe des plötzlichen Herztodes das Tragen einer Defibrillatorweste obligat.

Welche der nachfolgenden Aussagen zu Komorbiditäten bei Herzinsuffizienz ist zutreffend?

Das individuelle Komorbiditätsprofil ist eine entscheidende Determinante des Herzinsuffizienzphänotyps.

Komorbiditäten erleichtern durch ihre typischen Charakteristika die Herzinsuffizienzdiagnostik.

Arterielle Hypertonie ist bei der Herzinsuffizienz keine typische Komorbidität.

Vorhofflimmern wird am besten durch Fühlen des Pulses am Handgelenk diagnostiziert.

Erhöhte Inflammationsmarker im Blut zeigen bei Herzinsuffizienz immer eine Infektion an.

Welche der nachfolgenden Aussagen zur Hyperkaliämie bei Herzinsuffizienz ist korrekt?

Ein Serumkaliumspiegel von 6,0–6,5 mval/l wird als leichte Hyperkaliämie bezeichnet und muss nicht unbedingt therapiert werden.

Die Kationenaustauscherharze Natrium- und Kalziumpolystyrolsulfonat sind bei Herzinsuffizienz zur längerfristigen Anwendung geeignet.

Kaliumarme Ernährung erlaubt bei herzinsuffizienten Patienten mit Diabetes mellitus und Niereninsuffizienz eine verlässliche Kaliumkontrolle, auch wenn RAAS(Renin-Angiotensin-Aldosteron-System)-Inhibitoren verabreicht werden.

Patiromer und Natrium-Zirkonium-Cyclosilikat sind in Deutschland zur Behandlung der chronischen Hyperkaliämie bisher nicht zugelassen.

Eine Behandlung mit Patiromer und Natrium-Zirkonium-Cyclosilikat kann auch bei hyperkaliämiegefährdeten Patienten eine leitliniengerechte Therapie mit RAAS-Inhibitoren ermöglichen, auch bei hohem Hyperkaliämierisiko oder chronischer Hyperkaliämie.

Welche der nachfolgenden Aussagen zu Eisenmangel und Eisensubstitution bei Herzinsuffizienz ist zutreffend?

Eisenmangel ist bei Herzinsuffizienz eine seltene Komorbidität.

Eisensubstitution ist bei Herzinsuffizienz ausschließlich zur Therapie der Eisenmangelanämie indiziert.

Eisensubstitution kann zur Therapie von Eisenmangel auch bei Fehlen einer Anämie erfolgen.

Die orale Gabe von Eisen ist bei Herzinsuffizienz genauso effektiv wie die intravenöse Applikation.

Leistungsfähigkeit und Lebensqualität werden durch die intravenöse Gabe von Eisencarboxymaltose nicht beeinflusst.

Was ist Therapieprinzip der neurohumoralen Blockade in der Herzinsuffizienztherapie?

Weder ACE(„angiotensin-converting enzyme“)-Hemmer noch Sacubitril/Valsartan sollen nach akuter kardialer Dekompensation schon im Krankenhaus angewendet werden, auch wenn die Patienten klinisch stabil sind.

Patienten mit chronischer HFrEF („heart failure with reduced ejection fraction“), die unter optimaler Therapie mit ACE-Hemmern/Angiotensinrezeptorblockern (ARB) und Betablockern symptomatisch bleiben, sollen auf Sacubitril/Valsartan umgestellt werden.

Patienten mit linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF) >57 % profitierten in der PARAGON-HF-Studie von der Gabe von Sacubitril/Valsartan.

Sacubitril/Valsartan kann weder mit Betablockern noch mit Mineralokortikoidrezeptorantagonisten (MRA) kombiniert werden.

Patienten mit HFmrEF („heart failure with mid-range ejection fraction“) profitieren grundsätzlich nicht von einer neurohumoralen Blockade durch Sacubitril/Valsartan oder MRA.

Welche der nachfolgenden Aussagen zu SGLT2(„sodium-glucose linked transporter 2“)-Inhibitoren ist richtig?

Sie werden derzeit nicht bei diabetischen Patienten mit HFpEF („heart failure with preserved ejection fraction“) zur Verminderung kardiovaskulärer Endpunkte eingesetzt.

Sie sind Antidiabetika, die bei Diabetikern und Nichtdiabetikern zu keinem signifikanten Glukoseverlust über die Niere führen.

Dapagliflozin verbessert die Prognose bei nichtdiabetischen Patienten mit Herzinsuffizienz.

Bei Patienten mit Diabetes mellitus und bekannter kardiovaskulärer Erkrankung führen SGLT2-Inhibioren zu keiner signifikanten kardiovaskulären Risikoreduktion.

Glukosesenkung und HbA1c-Verminderung sind die hauptsächlichen Mediatoren der SGLT2-Effekte auf kardiovaskuläre Endpunkte.

Welche der nachfolgenden Aussagen zur sekundären Mitralinsuffizienz bei HFrEF („heart failure with reduced ejection fraction“) ist zutreffend?

Die sekundäre Mitralinsuffizienz ist obligat mit strukturellen Veränderungen der Mitralklappe assoziiert.

Ventrikuläres Remodelling kann bei HFrEF zur Dislokation von Papillarmuskeln und Chordae und dadurch zu insuffizienter Koaptation der Mitralsegel und funktioneller Mitralinsuffizienz führen.

Mittels kathetergestützter MitraClip®-Implantation kann zwar die Mitralöffnungsfläche reduziert werden, das Regurgitationsvolumen bleibt jedoch unverändert.

Durch Pharmakotherapie mit Sacubitril/Valsartan kann die sekundäre Mitralinsuffizienz nicht gebessert werden.

Das MitraClip®-Verfahren ist besonders aussichtsreich bei Patienten mit schwer eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion und hochgradiger Kammerdilatation, wenn dabei die Mitralinsuffizienz nicht so hochgradig ist.

Welche der nachfolgenden Aussagen zum multidisziplinären Disease-Management (DM) ist korrekt?

In der ESC(European Society of Cardiology)-Leitlinie 2016 wird ein multidisziplinäres DM bei Herzinsuffizienzpatienten noch nicht empfohlen.

In einer Metaanalyse an >5000 Teilnehmern reduzierten Selbstmanagementinterventionen Tod und Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz nicht.

Für kein DM-Programm wurde bisher bei Herzinsuffizienz in Deutschland ein Mortalitätsnutzen nachgewiesen.

In das 2020 beginnende eigenständige DM-Programm zur Herzinsuffizienz können im deutschen Gesundheitssystem Patienten mit HFrEF („heart failure with reduced ejection fraction“), HFmrEF („heart failure with mid-range ejection fraction“) und HFpEF („heart failure with preserved ejection fraction“) eingeschrieben werden.

Der Versorgungsbedarf herzinsuffizienter Patienten richtet sich nach der Schwere des Krankheitsbildes und dem individuellen Risiko.

Welche der nachfolgenden Aussagen zum Telemonitoring bei Herzinsuffizienz trifft zu?

Fernüberwachung von Vitalparametern dient bei in Außenbezirken wohnenden Patienten als Therapeutikum für die Herzinsuffizienz.

Patienten können mittels eines kommerziell erhältlichen, in die Pulmonalarterie implantierbaren Drucksensors selbst täglich Pulmonalisdruckkurven auf eine sichere Website übertragen, wo sie vom betreuenden Team regelmäßig eingesehen und zur Therapieoptimierung genutzt werden können.

Pulmonalisdruckgeführte Herzinsuffizienztherapie reduzierte Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz bei HFrEF(„heart failure with reduced ejection fraction“)-, aber nicht bei HFpEF(„heart failure with preserved ejection fraction“)-Patienten.

In Deutschland ist das CardioMEMS™-System für das Monitoring des Pulmonalisdrucks in der Routineversorgung noch nicht zugelassen.

Telemonitoringgeführte Herzinsuffizienztherapie erfordert keine spezielle Versorgungsinfrastruktur und kann kostengünstig von medizinischen Laien ehrenamtlich übernommen werden.

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Güder, G., Ertl, G. & Angermann, C.E. Diagnostik und Therapie der chronischen Herzinsuffizienz. Herz (2020). https://doi.org/10.1007/s00059-019-04877-z

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