Anästhesie zur Sectio caesarea

Zusammenfassung

Fragestellung. Vergleich der mütterlichen Kreislaufparameter, der mütterlichen und kindlichen endokrinen Stressreaktion, der kindlichen Vitalparameter und weiterer klinischer Effekte wie Aufwachverhalten, Übelkeit und Erbrechen sowie Analgetikabedarf bei zwei Verfahren der Allgemeinanästhesie sowie der Spinalanästhesie zur geplanten oder dringlichen Sectio caesarea.

Methodik. Die Patientinnen mit Allgemeinanästhesie wurden prospektiv-randomisiert der Esketamin- (n=21; Einleitung mit 0,5 mg/kg KG Esketamin und 1,5 mg/kg KG Methohexital;Beatmung bis zur Abnabelung mit FiO₂ 1,0) oder Sevofluran-Gruppe zugeordnet (n=21; Einleitung mit 1,5–2,0 mg/kg KG Methohexital,Beatmung bis zur Uterotomie mit N₂O/O₂ [FiO₂ 0,5] sowie Sevofluran etwa 1,0 Vol.-% endtidal).Nach Abnabelung wurden in beiden Gruppen 2,5 μg/kg KG Fentanyl und Sevofluran (etwa 1,0 Vol.-% endtidal) unter Beatmung mit N₂O-O₂ (FiO₂ 0,33) zugeführt. Als weitere, nichtrandomisierte Kontrolle wurde eine Spinalanästhesie (SPA)-Gruppe (n=22; 2,6–3,0 ml isobares 0,5 %iges Bupivacain) untersucht. Die mütterlichen Kreislauf- und endokrinen Stressparameter wurden an 5 Messzeitpunkten, die kindlichen Parameter einmalig nach der Entbindung bestimmt.Das Signifikanzniveau betrug α≤0,05.

Ergebnisse. Bei vergleichbaren biometrischen Daten der Mütter lag der systolische arterielle Druck in der Esketamin-Gruppe höher (p=0,008),während die Herzfrequenz in der SPA-Gruppe niedriger war (p<0,001). Noradrenalin sank in allen Kollektiven ab (p<0,001); das Gruppenniveau war in der SPA-Gruppe geringer (p=0,04).Auch das Adrenalin-Gruppenniveau lag in der SPA-Gruppe niedriger (p<0,001). ADH blieb in allen Kollektiven im Normalbereich oder geringfügig darüber;ACTH stieg in allen Kollektiven zunächst an und fiel danach ab (p<0,001).Kortisol stieg in allen Gruppen an (p<0,001); das Gruppenniveau in der SPA-Gruppe war geringer (p<0,001).Das Aufwachverhalten blieb in den Kollektiven mit Allgemeinanästhesie vergleichbar; intraoperative Wachheit oder negative Traumreaktionen traten nicht auf.Die postoperative Inzidenz hypoxischer Ereignisse (psaO₂ <90%) war in allen 3 Kollektiven vergleichbar. In der SPA-Gruppe erfolgte die erste Analgetikaanforderung später als in den anderen Kollektiven (p=0,001); die Gesamtdosis an Piritramid war geringer (p=0,02); Übelkeit und Erbrechen traten häufiger auf (p=0,03). Die Akzeptanz des Verfahrens betrug jeweils 100%.Die kindlichen Kollektive (69 Kinder, 5 Zwillingsgeburten) waren hinsichtlich Apgar- und pH-Werten sowie Noradrenalin-, Adrenalin- und Kortisol-Konzentrationen vergleichbar.Die Esketamin-Werte im Plasma der Kinder lagen unter den mütterlichen Konzentrationen (251 vs.493 ng/ml).

Schlussfolgerungen. Im Vergleich mit Methohexital, Sevofluran und N₂O erlaubt die initiale totale intravenöse Anästhesie zur Sectio mit Esketamin und Methohexital eine spezifische Antinozizeption ohne negative mütterliche und fetale Begleiteffekte und ohne Beachtung einer Invasionskinetik bei der Einleitung bzw. einer Eliminationskinetik zwischen Uterotomie und Abnabelung.Der Verzicht auf N₂O ermöglicht die optimale Oxygenierung der fetomaternalen Einheit. Bei suffizienter Stressabschirmung ist die Kreislaufsituation stabil; intraoperative Wachheit oder negative Traumreaktionen traten nicht auf.Vorteile der Spinalanästhesie liegen im geringeren postoperativen Analgetikabedarf,während die Inzidenz von Übelkeit und Erbrechen bei diesem Verfahren erhöht war.

Abstract

Objectives. The study was undertaken to compare different anaesthetic techniques for scheduled or urgent caesarean section with respect to maternal circulatory parameters, maternal and fetal endocrine stress response, fetal vitality parameters and further clinical parameters such as recovery and analgesic demand.

Methods. After ethical approval,patients scheduled for general anaesthesia were randomly allocated to the esketamine group (n=21; induction with 0.5 mg/kg BW esketamine and 1.5 mg/kg BW methohexitone, ventilation until cord cuting with FiO₂ 1.0) and the sevoflurane-group (n=21; induction with 1.5–2.0 mg/kg BW methohexitone, ventilation until uterotomia with N₂O/O₂ [FiO₂ 0,5] and endtidal sevoflurane concentrations about 1.0 vol%).After fetal development, all patients received 2.5 μg/kg BW fentanyl and sevoflurane (about 1.0 vol% endtidal) during ventilation with N₂O/O₂ (FiO₂ 0.33). As a further control, a group with spinal anaesthesia (n=22; 2.6–3.0 ml isobaric bupivacaine 0.5 %) was investigated. Maternal circulatory and endocrine plasmatic stress parameters were investigated at five time points and fetal parameters once after development.α≤0.05 was considered significant.

Results. Biometric data were comparable in all groups.Systolic arterial pressure was higher in the esketamine group (p=0.008), whereas the heart rate was lower during spinal anaesthesia (p<0.001).Plasma noradrenaline decreased in all collectives (p<0.001) and mean group levels of noradrenaline (p=0.04) and adrenaline (p<0.001) were lower during spinal anaesthesia. In all groups, antidiuretic hormone (ADH) remained within the normal range or was slightly increased.Adrenocorticotropic hormone (ACTH) initially increased in all groups and decreased in later time course (p<0.001).Cortisol increased in all groups (p<0.001) but group levels were lower during spinal anaesthesia (p<0.001). In the groups with general anaesthesia, no significant differences in recovery times were obvious, and neither recall nor dream reactions were observed.Postoperative hypoxic incidents (psaO₂ <90%) were comparable between the groups.After spinal anaesthesia, first analgesic demand was later than in the controls (p=0.001), and the total amount of piritramide was lower (p=0.02).Nausea and vomiting were more frequent during spinal anaesthesia (p=0.03). All patients were content with their regimen.Apgar scores, pH-values and adrenaline, noradrenaline and cortisol in plasma were comparable in all groups of children (69 children, 5 gemini). The fetal concentration of esketamine (251 ng/ml) was lower than the corresponding maternal values (493 ng/ml).

Conclusions When compared with methohexitone, sevoflurane and N₂O for caesarean section, initial total intravenous anaesthesia with esketamine and methohexitone mediated specific antinociception without negative maternal or fetal effects and not taking invasion kinetics or elimination between uterotomia and cord cutting into consideration. Avoidance of N₂O allows optimal oxygenation of the fetomaternal unit.Stress protection and hemodynamic responses were well balanced, and intraoperative recall or negative dream reactions were lacking. Superior postoperative pain protection was advantageous after spinal anaesthesia, but in contrast, nausea and vomiting were more frequent in this group.