Die Therapie des fortgeschrittenen Peniskarzinoms

Zusammenfassung

Die kutane und lymphogene Metastasierung von Peniskarzinomen führt zu großen Weichteildefekten im Bereich der Inguinal- und Dammregion. Die Ergebnisse einer systemischen Polychemotherapie basierend auf den Substanzen Cisplatin, Methotrexat und Bleomycin (CMB-Schema) sind mit Ansprechraten bis zu 30% begrenzt. Die obligat superinfizierten Defekte bedürfen nach Resektion der spannungsfreien, großflächigen Deckung mit myokutanen Schwenklappen.

Zur Defektdeckung werden Schwenklappen, bestehend aus Haut, Faszie, Muskulatur und dem versorgenden Gefäßsystem, verwandt. Auf dem Gebiet der operativen Uroonkologie haben sich die nachfolgenden myokutanen Schwenklappen mit dem jeweils aufgeführten ernährenden Gefäßsystem bewährt: M.-tensor-fasciae-latae-Lappen (A. circumflexa femoris lateralis), M.-rectus-abdominis-Lappen (A. epigastrica inferior), M.-glutaeus-maximus-Lappen (A. glutaea inferior).

Präsentiert werden Daten einer prospektiven Erhebung zur neoadjuvanten Polychemotherapie mit 2–4 Kursen CMB gefolgt von einer Tumorresektion mit konsekutiver plastischer Deckung. 15 Patienten (mittleres Alter, 69,7 Jahre) sind infolge eines Plattenepithelkarzinom des Penis (TX, N3, M1-Cutis) nach antibiotischer Vorbehandlung und systemischer Chemotherapie mit 2.4-Kursen CMB tumorexzidiert worden. Bei 3 von 15 Patienten ist eine partielle Remission nach CMB ermittelt worden.

Alle Patienten erhalten beidseitig eine Deckung der Femoralgefäße durch den M. sartorius (Sartoriusplastik, n=30). Eine großflächige (bis zu 45×30 cm) spannungsfreie Weichteildeckung erfolgt bei 2 Patienten über einen einseitigen M.-tensor-fasciae-latae-Lappen, bei 8 Patienten über einen beidseitigen M.-tensor-fasciae-latae-Lappen, bei 1 Patienten über einen beidseitigen Glutaeus-maximus-Lappen, bei 3 Patienten über die Kombination aus Rektuslappen und M.-tensor-fasciae-latae-Lappen sowie bei einem Patienten über die Kombination aus je 2 M.-tensor-fasciae-latae-Lappen, je 2 Glutaeus-maximus-Lappen sowie 1 Rektuslappen.

Bei 30 muskulären und 32 myokutanen Schwenklappen sind 2 distale Lappennekrosen aufgetreten, wobei je ein Glutaeus-maximus-Lappen und je ein M.-tensor-fasciae-latae-Lappen betroffen ist. Eine komplette Nekrose eines Schwenklappens ist nicht aufgetreten. 30 von 32 Schwenklappen sind primär eingeheilt.

Die Deckung großer Weichteildefekte durch Verwendung myokutaner Schwenklappen, wie den Tensor-fasciae-latae-rectus- und -glutaeus maximus-Lappen stellt ein sicheres Verfahren in der primären Versorgung auch kontaminierter oder strahlentherapierter Befunde dar. Die Lappentechniken finden gleichermaßen Anwendung in der Onkologie wie Traumatologie.

Abstract

Skin infiltration and locoregional lymph node extension in metastatic penile cancer leads to destruction in the inguinal and perineal region. Efficacy of systemic polychemotherapy based on cisplatin, methotrexate, and bleomycin (CMB scheme) is limited with an objective remission rate up to 30% only. The obligatorily superinfected defects require tension-free and extended coverage with immediate myocutaneous flaps after surgical resection.

Pedicle flaps, consisting of skin, fascia, muscle, and the supplying vessels, are used to cover the post-resection defects. In the field of surgical uro-oncology the following myocutaneous flaps listed with the supplying vessels have proved themselves: M. tensor fasciae latae flap (A. circumflexa femoris lateralis), M. rectus abdominis flap (A. epigastrica inferior), M. gluteus maximus flap (A. glutea inferior). Data concerning a prospective study for neoadjuvant chemotherapy with CMB followed by surgical tumor resection with immediate myocutaneous flap reconstruction are presented.

In 15 patients (median age: 69.7 years) suffering from squamous cell carcinoma of the penis (Tx, N3, M1 cutis), a surgical excision of the tumor was performed after neoadjuvant chemotherapy (median:2.4 cycles) and antibiotic pretreatment. All patients received coverage of the femoral vessels with a musculus sartorius transfer on both sides. An extended (up to 45×30 cm) tension-free coverage of groin defects was performed in two patients with a unilateral M. tensor fasciae latae flap (TFL) and in eight patients with a bilateral TFL. One patient received a M. gluteus maximus flap (GMFL) on both sides, three patients were treated with a combination of M. rectus abdominis flap (RFL) and TFL, and one patient received a combination of two TFL, one GMFL as well as one RFL.

Of 31 myocutaneous pedicle flaps, 2 developed distant necrosis of the flap, in which one GMFL and one TFL were affected. No complete necrosis of the pedicle flap occurred. Primary wound healing was found in 29 of 31 myocutaneous flaps.

The covering of groin defects by the use of myocutaneous flaps, such as the M. tensor fasciae latae, M. rectus abdominis, and M. gluteus maximus flap, is a method of first choice in the primary treatment of even bacterially contaminated wounds or after radiation therapy. The techniques of pedicle flaps are comparably applied in oncology and traumatology.