Abstract
Purpose
To describe a case of ropivacaine toxicity following an ultrasound guided interscalene block and discuss the possible mechanisms involved.
Clinical features
A 76-yr-old woman with multiple myeloma was scheduled for open reduction and internal fixation following a pathological fracture of her left upper humerus. She developed central nervous system toxicity with ropivacaine 15 min after a carefully placed ultrasound-guided interscalene catheter. The dose of ropivacaine was within recommended limits and there was no evidence that the catheter was intravascular. Surgery proceeded uneventfully under general anesthesia. The interscalene catheter was left in situ for postoperative evaluation and intravascular injection was ruled out with a colour Doppler study. The total ropivacaine plasma concentration was 3.68 μg·mL-1. Neurological evaluation, contrast computerized tomography and electroencephalogram were normal. The patient was discharged home with no sequelae. Advanced age, malnutrition, epinephrine and possible elevation of α-1-acid glycoprotein levels could have altered the pharmacokinetics of plasma ropivacaine and possibly contributed to delayed neurotoxicity.
Conclusions
Local anesthetic toxicity is an uncommon but well documented complication of regional anesthesia. Careful monitoring and preparedness for managing complications during the conduct of regional anesthesia cannot be overemphasized. Experience from this case suggests that local anesthesia toxicity can happen within safe dose limits and without intravascular placement despite careful attention to needle and catheter placement, fractionated dosing and frequent aspirations.
Résumé
Objectif
Décrire un cas de toxicité à la ropivacaïne suite à un bloc interscalénique écho-guidé et examiner les mécanismes possibles impliqués.
Eléments cliniques
Une réduction ouverte et une fixation interne ont été prévues chez une patiente âgée de 76 ans souffrant de myélome multiple, à la suite d’une fracture pathologique de son humérus supérieur gauche. Elle a développé une toxicité impliquant le système nerveux central avec de la ropivacaïne 15 min après le positionnement d’un cathéter interscalénique placé avec soin grâce à un écho-guidage. La dose de ropivacaïne se situait dans les limites recommandées et il n’y avait aucune indication que le cathéter était intravasculaire. La chirurgie a eu lieu sans incident sous anesthésie générale. Le cathéter interscalénique a été laissé in situ à des fins d’évaluation postopératoire, et la possibilité d’une perfusion intravasculaire a été écartée par une étude Doppler couleur. La concentration plasmatique de ropivacaïne totale était de 3,68 μg·mL-1. L’évaluation neurologique, la tomographie de contraste par ordinateur et l’électroencéphalogramme étaient normaux. La patiente est rentrée chez elle sans séquelles. L’âge avancé, la malnutrition, l’épinéphrine et une élévation possible des niveaux de glycoprotéine acide α-1 ont pu modifier la phar-macocinétique de la ropivacaïne et possiblement contribuer à une neurotoxicité retardée.
Conclusion
La toxicité d’un anesthésique local est une complication peu commune mais bien documentée de l’anesthésie régionale. Une surveillance soignée et une capacité de réaction pour la prise en charge de complications pendant l’anesthésie régionale ne peuvent être suffisamment recommandées. Ce cas suggère que la toxicité d’une anesthésie locale peut survenir même dans les limites sécuritaires de dosage et sans positionnement intravasculaire, malgré une attention particulière au positionnement de l’aiguille et du cathéter, un dosage fractionné et des aspirations fréquentes.
Article PDF
Similar content being viewed by others
References
Marhofer P, Greher M, Kapral S. Ultrasound guidance in regional anaesthesia. Br J Anaesth 2005; 94:7–17.
Strichartz GR, Berde CB. Local anesthetics.In: Miller RD (Ed.). Miller’s Anesthesia, 6th ed. New York: Churchill Livingstone Inc.; 2005: 573–603.
Graf BM, Abraham I, Eberbach N, Kunst G, Stowe DF, Martin E. Differences in cardiotoxicity of bupivacaine and ropivacaine are the result of physicochemical and stereoselective properties. Anesthesiology 2002; 96:1427–34.
Chazalon P, Tourtier JP, Villevielle T, et al. Ropivacaine-induced cardiac arrest after peripheral nerve block: successful resuscitation. Anesthesiology 2003; 99:449–51
Behnke H, Worthmann F, Cornelissen J, Kahl M, Wulf H. Plasma concentration of ropivacaine after intercostal blocks for video-assisted thoracic surgery. Br J Anaesth 2002; 89:251–3.
Knudsen K, Beckman Suurkula M, Blomberg S, Sjovall J, Edvardsson N. Central nervous and cardiovascular effects of i.v. infusions of ropivacaine, bupivacaine and placebo in volunteers. Br J Anaesth 1997; 78:507–14
Stoelting RK. Local anesthetics.In: Stoelting RK (Ed.). Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, 4th ed, Lippincott Williams and Wilkins; 2006: 179- 207.
KarmakarMK, Ho AM, Law BK, Wong AS, Shafer SL, Gin T. Arterial and venous pharmacokinetics of ropiva- caine with and without epinephrine after thoracic para- vertebral block. Anesthesiology 2005; 103:704–11.
Ekatodramis G, Borgeat A, Huledal G, Jeppsson L, Westman L, Sjovll J. Continuous interscalene analgesia with ropivacaine 2 mg/ml after major shoulder sur- gery. Anesthesiology 2003; 98:143–50.
Alexandrakis MG, Passam FH, Ganotakis ES, et al. The clinical and prognostic significance of erythrocyte sedimentation rate (ESR), serum interleukin-6 (IL-6) and acute phase protein levels in multiple myeloma. Clin Lab Haematol 2003; 25:41–6.
Simon MJ, Veering BT, Vletter AA, Stienstra R, van Kleef JM, Burm AG. The effect of age on the systemic absorption and systemic disposition of ropivacaine after epidural administration. Anesth Analg 2006; 102:276–82.
Tsui BC, Kropelin B. The electrophysiological effect of dextrose 5% in water on single shot peipheral nerve stimulation. Anesth Analg 2005; 100:1837–9.
Ganapathy S, Foster G, Armstrong K, Bevan P. Ultrasonographic localization of continuous brachial plexus catheter tip using agitated dextrose solution. Reg Anesth Pain Med 2004; 29:A43 (abstract).
Klein SM, Pierce T, Rubin Y, Nielsen KC, Steele SM. Successful resuscitation after ropivacaine-induced ventricular fibrillation. Anesth Analg 2003; 97:901–3.
Mullanu C, Gaillat F, Scemama F, Thibault S, Lavand’homme P, Auffray JP. Acute toxicity of local anesthetic ropivacaine and mepivacaine during a combined lumbar plexus and sciatic block for hip surgery. Acta Anaesthesiol Belg 2002; 53:221–3.
Reinikainen M, Hedman A, Pelkonen O, Ruokonen E. Cardiac arrest after interscalene brachial plexus block with ropivacaine and lidocaine. Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47:904–6.
Huet O, Eyrolle LJ, MazoitJX, Ozier YM. Cardiac arrest after injection of ropivacaine for posterior lumbar plexus blockade. Anesthesiology 2003; 99:1451–3.
Takeuchi M, Hirabayashi Y, Hotta K, Inoue S, Seo N. Ropivacaine induced grand mal convulsion after obturator nerve block (Japanese). Masui 2005; 54:1309–12.
Author information
Authors and Affiliations
Corresponding author
Additional information
Financial support: None.
Rights and permissions
About this article
Cite this article
Dhir, S., Ganapathy, S., Lindsay, P. et al. Case report: Ropivacaine neurotoxicity at clinical doses in interscalene brachial plexus block. Can J Anesth 54, 912–916 (2007). https://doi.org/10.1007/BF03026796
Accepted:
Issue Date:
DOI: https://doi.org/10.1007/BF03026796